肿瘤医生学习笔记肝癌1

编译：wrangx

来源：肿瘤资讯

概论

1.年我国原发性肝癌发病人数为46.6万人，死亡42.2万人，超过世界发病总数的50%。目前我国原发性肝癌在恶性肿瘤中发病率居第四位，死亡率居第三位。

2.在美国，肝癌是发病率和死亡率均呈上升趋势的恶性肿瘤。

3.原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型。以HCC为主占85%~90%以上。

4.肝细胞癌和肝内胆管癌的区别

5.肝癌高危人群：乙肝（HBV）或丙肝（HCV）感染、长期酗酒、食用被黄曲霉毒素污染食物、肝硬化、非酒精脂肪性肝炎，有肝癌家族史等。

6.肝癌早期筛查手段包括AFP和肝脏超声。

诊断和病理

7.由于起病隐匿，确诊时中晚期肝癌占80%以上。

8.肝癌起病隐匿早期多无症状和体征；有症状的早期肝癌临床表现主要来自于肝炎和其肝硬化背景。出现临床表现肝癌多为中、晚期。

9.80%HCC具有肝硬化病史，2%~8%肝硬化患者进展为HCC。

10.HCC病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC。

11.在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准。主要取决于三个因素：慢性肝病背景，影像学检查结果、AFP水平。

12.HCC临床诊断标准：要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：

（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。

①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；

②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC。

（3）血清AFP≥μg/L持续1个月或≥μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。（小编注：HCC临床诊断标准要求各有不同，常有变化，此标准相对严格）。

13.AFP半衰期3~9.5天，一般术后2个月可降至正常。ICC和结肠癌肝转移AFP可能升高，影响AFP诊断HCC的特异性。HCC治疗后的监测，AFP无法替代影像学。

14.AFP阳性肝癌要与妊娠期、生殖腺胚胎性肿瘤、消化道肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化等疾病鉴别。AFP阴性肝癌要与继发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫、肝脓肿、肝肉瘤、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生及肝结合等疾病鉴别。

15.HCC强化CT或MR特点是快进快出，即动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。

16.我国HCC，5%-20%患者无肝硬化背景，约10%患者无HBV/HCV感染证据，约30%患者血清AFP始终μg/L。

17.肝癌预后因素众多，主要包括肿瘤的大小、数目和部位，脉管癌栓，淋巴结与远处转移，肝炎与肝硬化的严重程度。

18.肝癌有BCLC、TNM、JSH、APASL等分期标准。巴塞罗那（BCLC）分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，有循证医学依据具有较高的实用性。

19.肝癌合并门静脉癌栓归于BCLCC期。门静脉癌栓发生率40%~60%，指门静脉主干及主要分支内发生的癌栓。肝癌合并门静脉癌栓，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，中位生存时间仅为2.7个月。门静脉癌栓是公认的预后不良的因素。

20.早期肝癌或小肝癌（≤3cm）的病理特点：常为单个结节、多无血管侵犯、常有包膜、细胞分化较好、癌栓发生率低。

21.纤维板层型肝癌好发于青年，多无肝硬化背景，预后较好。

手术治疗

22.手术可使肝癌患者长期生存，包括肝切除术和肝移植术。

23.肝切除两大原则：彻底性（无肿瘤残留）和安全性（保留有足够功能肝组织）。肝癌手术方式分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除。

24.余肝体积须占标准肝体积的40%以上（肝硬化），或30%以上（无肝硬化）是安全手术切除的必要条件。

25.肝移植米兰标准：单个肿瘤直径≤5cm；多发肿瘤少于3个且最大直径≤3cm；无大血管浸润；无淋巴结或肝外转移。

26.肝移植UCSF标准：单个肿瘤直径≤6.5cm；多发肿瘤≤3个，每个直径≤5cm且直径合计＜8cm；无大血管浸润；无淋巴结或肝外转移。

27.对于直径≤3cm肝癌，切除和射频消融均可选择，但是外科切除的远期疗效更好。

28.HCC复发分为早期(术后2年)或晚期复发(术后2年后)。早期复发多由原发灶转致，晚期复发多因肝硬化基础上肿瘤的再发。

介入治疗

29.HCC是一种富血供肿瘤，90％以上的血供来源于肝动脉。用加入化疗药物的栓塞剂栓塞肿瘤供血动脉，称经导管的肝动脉化性栓塞（TACE）。TACE阻断肿瘤血供，同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，对肿瘤细胞发挥最大限度的杀伤作用。对不能手术的中晚期肝癌，TACE应为非手术治疗的首选方法。

30.TACE常用栓塞材料：碘油（38%超液化碘油）、明胶海绵、聚乙烯醇微球、弹簧圈。

31.TACE常用化疗药物：蒽环类、铂类、丝裂霉素、氟尿嘧啶。

32.TACE常见并发症：化栓塞综合症、术中胆心反射、肝脓肿、胆汁瘤、上消化道出血、急性肝功能损害、血细胞减少。

33.TACE术中胆心反射：化疗栓塞导致患者肝区缺氧、疼痛，刺激胆道血管丛的迷走神经所引起的一种严重不良反应。表现为严重胸闷、心率减慢、心律不齐、血压下降、甚至死亡。

34.肝癌合并肝动脉-门静脉分流，造成门静脉高压、促进肿瘤肝内播撒。通过栓塞可控制肿瘤生长、缓解门静脉高压。

35.局部消融治疗肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对直径5cm的病灶单纯施行消融治疗。消融治疗范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。

全身治疗

36.索拉非尼是我国批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。常规用法为mg口服，一天二次。常见不良反应为腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压。可用于肝功能ChildA、B级病人，但ChildA级生存更获益。

37.在SHARP研究中，索拉菲尼较安慰剂将OS从7.9个月显著延长至10.7个月（HR0.66），TTP从2.8个月延长至5.5个月，DCR分别为43%和32%。在东亚进行的Oriental研究，纳入例晚期肝癌，与安慰剂对比，索拉菲尼将中位OS从4.2个月延长至6.5个月（HR0.68），中位TTP2.8个月和1.4个月。

38.肝癌化疗效果不佳，单药有效率不超过10%，目前认为蒽环类、氟尿嘧啶类和铂类是对肝癌可能有效的药物。

39.EACH研究评价FOLFOX4在晚期肝癌疗效，纳入患者例，随机给予FOLFOX4或表柔比星，主要研究终点OS。FOLFOX4组和表柔比星组中位OS6.4个月和4.9个月（P=0.09），中位TTP2.9个月和1.8个月，ORR分别为8.2%和2.7%。

40.RESORCE研究:瑞戈非尼与安慰剂随机对照二线治疗索拉非尼失败的进展的晚期HCC的Ⅲ期研究，纳入例患者。瑞戈非尼组与安慰剂组中位OS（10.6对比7.8个月），PFS（3.1个月对比1.5个月），ORR（11%对比4%）。

41.REFLECT研究纳入例晚期/不可切除HCC患者，≥1个可测量靶病灶，巴塞罗那分期B或C，Child-PughA，ECOGPS≤1。随机给予乐伐替尼或索拉菲尼，PFS(7.4个月对比3.7个月)，TTP(8.9个月对比3.7个月)，ORR(24%对比9%)，OS（13.6个月对比12.3个月）。

抗病毒治疗

42.HBV和（或）HCV持续感染是HCC发生、发展和复发的重要危险因素，更是HCC患者死亡的危险因素。抗病毒治疗作为防治HBV/HCV相关性HCC发生的二级预防措施。

43.HBV相关性HCC特征：HCC发生与HBVDNA水平有关；高HBVDNA水平患者发展到HCC所需要的时间要短于低HBVDNA水平的患者；抗病毒治疗可减少HCC的发生率；HBV基因型C型感染者HCC的发生率高于B型；基因型B型HBV相关性HCC多发生在非肝硬化基础上，且多伴有卫星灶。

44.HCV慢性感染者，10%~40%将进展到肝硬化，1%~5%进展为HCC。

45.HBV相关性HCC部分患者检测HBVDNA为阴性者应防范HBV再激活。术后HBV再激活率为2%，TACE后HBV再激活率较高，约为15%~30%。化疗后HBV再激活高达36%。

46.HBV相关性HCC确诊后检测HBVDNA阴性接受TACE、放射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用核苷(酸)类似物治疗，以避免HBV再激活。

责任编辑：肿瘤资讯-熊熊兔

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