A感染诱发的老年多器官功能

2021-3-16 来源：本站原创浏览次数：次

老年多器官功能障碍综合征(MODSE)是指老年人(≥65岁)在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上,因感染、创伤、大手术等因素的激发,24h后序贯或同时发生2个或2个以上器官功能障碍或衰竭的综合征,病死率高达75%以上,严重威胁患者的生命。感染是MODSE的首位诱因,占发病诱因中的64%～74%,其中,肺部感染和泌尿系感染居多。

1.感染诱发MODS（i-MODSE)的定义及特点

i-MODSE是指老年人患感染性疾病(如重症肺炎、泌尿系感染、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道感染等)24h后,序贯或同时出现2个或2个以上器官功能障碍或衰竭的临床综合征。

i-MODSE常在器官功能受损的基础上发生,器官功能障碍发生顺序与原患慢性病相关。i-MODSE的临床表现与衰竭器官受损程度常不平行,且临床过程多样,病程迁延,治疗矛盾多,受累器官多,且难以完全逆转,因此,临床医务人员需重视i-MODSE早期器官损伤的功能评估及多学科救治。

2感染的诊断、评估与治疗

2.1感染的临床诊断

凡具下列≥2项提示临床感染或可疑感染：(1)体温38℃或36℃；(2)静息心率90次/min；(3)过度通气(呼吸20次/min或动脉血CO2分压32mmHg)；(4)全血白细胞增多(12×/L),或白细胞减少(4×/L),或有超过10%的幼稚白细胞,或中性粒细胞分类增高；(5)血C反应蛋白(CRP)或降钙素原(PCT)升高。对于发热、心率增快、过度通气等症状,需排除其他因素。对于疑似重症感染的患者,建议应用qSOFA(QuickSOFA)标准进行床旁快速评估,包括：呼吸频率≥22次/min；意识改变；收缩压≤mmHg三项内容。如果符合qSOFA标准≥2项时,需对器官功能障碍的情况进行系统评估。感染部位的判断通常与突出的临床症状和体征有关,如黄痰、肺部新出现的湿性啰音、腹膜刺激征、腹部局限性压痛、尿路刺激征、皮肤红肿热痛等。

2.2感染的病原学诊断

推荐在抗菌素应用前进行病原体培养,包括血、痰、尿、便、伤口、咽拭子、导管、支气管肺泡灌洗液、置入假体、脑脊液或胸腔积液等病原体涂片、培养及药敏试验。

2.3老年重症感染的高危因素评估

老年重症感染的危险因素包括以下几个方面。(1)一般因素：营养不良、长期卧床(3个月)、老年衰弱等；(2)基础疾病：免疫功能缺陷、糖尿病、急性胰腺炎、胆道及肠道系统疾病、恶性肿瘤或白血病、肝/肾衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、中性粒细胞缺乏等；(3)解剖结构异常或介入干预：中心静脉导管、血液透析、腹膜透析、气管内插管或机械通气、胆道结构异常、近期介入治疗等；(4)药物因素：长期使用抗菌素、近期使用类固醇激素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药、化疗药物等。

2.4感染的治疗

2.4.1控制感染源

(1)推荐及时明确感染部位,尽早控制感染源(Ⅰ类推荐,B级证据)。

(2)可以考虑应用物理手段(如血液滤过、免疫吸附等)去除i-MODSE患者炎症因子等致病因素(Ⅱb类推荐,B级证据)。

2.4.2抗感染治疗时机推荐在控制感染源的基础上尽早开始静脉使用有效的抗菌药物,并保证有效的组织渗透浓度(Ⅰ类推荐,B级证据)。

2.4.3抗感染药物选择对于大多数i-MODSE患者,根据感染部位,推荐初始经验性抗感染治疗应包括覆盖所有可能的致病微生物；一旦病原菌的药敏确定,则调整为针对性的抗菌药物(Ⅰ类推荐,B级证据)。

2.4.4抗感染治疗疗程

(1)i-MODSE患者抗感染治疗疗程应当根据具体病情调整,经验性治疗不超过3～5d,建议总疗程7～10d(Ⅱa类推荐,A级证据)。

(2)应当考虑监测PCT的水平,用于指导抗菌药物使用的疗程(Ⅱa类推荐,A级证据)。

2.4.5体温管理

发热(T38℃)或低温(T36℃)是重症感染的表现之一。

(1)体温管理的目标。研究发现,重症感染患者通过物理降温,48h内将目标体温控制在36.5℃～37℃是有利的,可使14d时的病死率从34%降至19%。

(2)体温管理的方法。①物理降温。②药物降温。

3循环功能障碍的诊断、评估与治疗

3.1循环功能障碍的诊断与评估

(1)推荐对皮肤(表皮灌注程度)、肾脏(尿量)、脑(意识状态)等器官进行组织灌注的临床评价(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(2)循环衰竭时常常合并低血压[定义为收缩压90mmHg,或较基线下降≥40mmHg,或平均动脉压(MAP)65mmHg],但低血压并非诊断循环衰竭的必要条件(Ⅰ类推荐,B级证据)；推荐同时对中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标进行监测(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(3)推荐对所有怀疑循环衰竭患者进行血清乳酸水平测定。血乳酸升高或碱缺失可作为评估及监测i-MODSE患者低灌注严重程度的敏感指标(Ⅰ类推荐,C级证据)。

3.2循环功能障碍的治疗

(1)推荐对存在循环衰竭的i-MODSE患者尽早采取液体复苏(Ⅰ类推荐,C级证据)。推荐应用晶体液对i-MODSE患者进行初始复苏和扩容(Ⅰ类推荐,B级证据)。

(2)推荐去甲肾上腺素(NE)作为首选缩血管药物(Ⅰ类推荐,B级证据)；当需要使用更多缩血管药物来维持血压时,应当考虑联合应用小剂量血管加压素(0.01～0.03U/min),但应避免单独使用血管加压素(Ⅱa类推荐,B级证据)。

(3)当出现心力衰竭或持续组织灌注不足时,在充分液体复苏以及MAP达标的情况下,应当考虑短期应用多巴酚丁胺,以增加心输出量,维持重要器官的功能(Ⅱa类推荐,B级证据)。

3.3循环功能障碍的监测及预后评估

(1)推荐进行无创/有创血流动力学监测,以指导液体的补充量(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(2)应当考虑以微循环监测为指导的液体管理策略(Ⅱa类推荐,B级证据)。

(3)推荐初始复苏期间应维持MAP65mmHg(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(4)推荐i-MODSE患者液体复苏过程中,将乳酸和乳酸清除率作为判断预后的指标(Ⅰ类推荐,A级证据)。

4心脏功能障碍的诊断、评估与治疗

4.1感染诱发老年急性心力衰竭(AHF)的诊断与评估

(1)推荐对所有疑诊AHF的患者进行系统体格检查,并急查心电图、胸片、血清肌钙蛋白、血浆D-二聚体等进行全面评估(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(2)推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者检测血浆利钠肽水平,利钠肽有助于AHF诊断和鉴别诊断(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(3)对血流动力学不稳定的AHF患者,推荐立即进行超声心动图及胸片检查；对心脏结构和功能不明的患者,推荐在48h内进行超声心动图检查(Ⅰ类推荐,B级证据)。

(4)推荐基于患者的症状、体征、BNP/NT-proBNP水平及超声心动图结果明确AHF诊断(Ⅰ类推荐,C级证据)。

参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南》、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南()》,结合老年人特点,感染诱发老年AHF的诊断标准如下。①心力衰竭的症状和(或)体征：有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状,心音异常、心脏杂音、肺部啰音等体征；②心功能不全的客观检查：左室射血分数(LVEF)40%；或LVEF≥40%,但血清利钠肽升高(BNPng/L和(或)NT-proBNPng/L),同时符合以下至少1条：左室肥厚和(或)左心房扩大；心脏舒张功能异常。同时具备①+②,即可诊断心力衰竭。

(5)推荐对所有确诊AHF患者进行病因及诱因的评估(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(6)推荐对所有确诊AHF患者,根据是否存在淤血和外周组织低灌注情况进行“冷暖湿干”分型(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(7)推荐对所有AMI并发AHF的患者进行Killip心功能分级(Ⅰ类推荐,C级证据)。

4.2感染诱发老年

AHF的治疗

(1)推荐有液体潴留证据的AHF患者使用利尿剂,首选袢利尿剂(Ⅰ类推荐,B级证据)；存在利尿剂抵抗的老年AHF患者,可以考虑袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用(Ⅱb类推荐,C级证据),有条件者应当考虑行血液超滤治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。

(2)对感染诱发的老年AHF患者,在袢利尿剂基础上,推荐早期加用托伐普坦(Ⅰ类推荐,B级证据)；应当考虑重组人利钠肽用于老年ADHF患者(Ⅱa类推荐,B级证据)。

(3)收缩压90mmHg的AHF患者可以考虑应用硝酸酯类血管扩张药物,以减轻心脏负荷(Ⅱb类推荐,B级证据)。

(4)应当考虑对老年感染诱发AHF患者应用左西孟旦(Ⅱa类推荐,B级证据)。

(5)心房颤动伴快速心室率(次/min)的AHF患者,应当考虑静脉推注西地兰(Ⅱa类推荐,B级证据)。

(6)推荐根据血流动力学状况决定是否继续应用或加用改善心力衰竭预后的药物(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(7)推荐对深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高、且无抗凝治疗禁忌的患者应用抗凝治疗(Ⅰ类推荐,B级证据)。

(8)对于药物治疗无效的AHF或心源性休克患者,可以考虑短期(数天至数周)应用机械循环辅助装置(Ⅱb类推荐,B级证据)。

5呼吸功能障碍的诊断、评估与治疗

5.1呼吸功能不全的诊断

诊断呼吸功能不全的血气标准：呼吸室内空气时,动脉血氧分压(PaO2)低于60mmHg,伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于50mmHg。吸氧情况下,PaO2/FiOmmHg则提示呼吸功能不全。急性呼吸窘迫综合征(ARDS),是在严重感染、休克、创伤等疾病过程中,发生弥漫性肺间质及肺泡水肿,以进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征,又称急性低氧性呼吸功能不全。

5.2呼吸功能不全的评估

(1)轻度呼吸功能不全：血气分析PaOmmHg和(或)PaCOmmHg,伴ARDS时mmHgPaO2/FiOmmHg；(2)中度呼吸功能不全：血气分析PaOmmHg和(或)PaCOmmHg,同时需要机械通气；伴ARDS时mmHgPaO2/FiO2mmHg；(3)重度呼吸功能不全：机械通气情况下PaO2/FiO2mmHg。

5.3呼吸功能不全的治疗

5.3.1ARDS机械通气的管理

(1)推荐对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气(NIV),在启动NIV后1～2h内监测患者临床改善情况(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(2)ARDS患者进行机械通气时,临床医务人员应当根据个人经验选择压力控制通气(PCV)或容量控制通气(VCV)模式(Ⅱa类推荐,B级证据)。

(3)推荐脓毒症诱发ARDS的患者进行机械通气时设定小潮气量6ml/kg(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(4)推荐对脓毒症诱发中重度ARDS患者早期应用PEEP以防止肺泡塌陷(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(5)推荐对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气,尤其适用于PaO2/FiOmmHg患者(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(6)中重度ARDS患者机械通气时可以考虑使用肺复张(RM)(Ⅱb类推荐,B级证据)。

(7)重度ARDS患者可以考虑机械通气联合ECMO治疗(Ⅱb类推荐,C级证据)。

(8)不推荐中重度ARDS患者常规使用高频振荡通气(HFOV)干预措施(Ⅲ类推荐,A级证据)。

(9)早期中重度ARDS患者(PaO2/FiOmmHg)进行机械通气时应当考虑短时间使用肌松药(Ⅱa类推荐,B级证据)。

5.3.2ARDS的液体管理

老年ARDS患者应当考虑限制性液体策略(Ⅱa类推荐,B级证据)。

5.3.3ARDS的心率管理

对ARDS、COPD急性发作,合并快速心律失常、AMI的患者,应该考虑口服或静脉应用高选择性β1受体阻滞剂(Ⅱa类推荐,A级证据)。

5.3.4糖皮质激素的应用

结合老年人特点,在充分液体复苏及升压药治疗不能维持血流动力学稳定的i-MODSE患者中,应当考虑使用静脉糖皮质激素(如氢化可的松、甲泼尼龙)(Ⅱa类推荐,C级证据)。

5.3.5气道分泌物的管理

增加分泌物清除效率可以通过两种不同的机制实现：(1)分泌物溶解或松动法；(2)提高气道对分泌物的清除。

促进分泌物溶解和(或)分泌物松动的措施包括药物干预和非药物干预两大类。

促进分泌物从气道排出的措施包括扩大胸腔内容积、加强最大呼气流量、增加呼气量、气管内吸痰4种。

6肾功能障碍的诊断、评估与治疗6.1急性肾损伤的诊断

推荐应用KDIGO标准诊断i-MODSE患者中的AKI。当48h内出现血肌酐(sCr)水平升高26.5μmol/L、和(或)sCr在7d内上升至基线值1.5倍及以上的水平,和(或)尿量≤0.5ml/(kg·h)并持续6h以上等情况时,提示存在AKI(Ⅰ类推荐,A级证据)。

6.2AKI的评估

(1)推荐老年严重感染患者密切监测肾功能及尿量的变化,如有留置尿管者,建议采用精确记录尿量(Ⅰ类推荐,A级证据)。对于怀疑或已经患有慢性肾脏CKD)的i-MODSE患者,应当考虑采用基于sCr水平和(或)血清胱抑素C(sCysC)水平的CKD-EPI公式获得患者的eGFR,评估患者的基础肾功能。对伴有衰弱/肌少症的老年患者,应当考虑采用CKD-EPIsCr-sCysC公式计算eGFR(Ⅱa类推荐,B级证据)。

(2)应当考虑加强对老年人肾小管间质损伤和肾小管功能的监测,如电解质及酸碱平衡、尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿液渗透压、尿糖、尿酸化功能的变化(Ⅱa类推荐,C级证据)。

(3)应当考虑采用sCr和尿量两项指标,对AKI严重程度进行评分(Ⅱa类推荐,B级证据)。

(4)推荐对i-MODSE患者进行AKI易感因素评估,合并脱水状态或容量不足、休克、使用肾毒性药物、伴有CKD病史等情况时,发生AKI风险增高(Ⅰ类推荐,B级证据)。对AKI高风险的老年脓毒症患者应当考虑进行sCr、胱抑素C、尿NAG酶和尿量的检测以及时发现AKI(Ⅱa类推荐,C级证据)。针对患者的易感因素进行干预可降低AKI的风险(Ⅱa类推荐,C级证据)。

6.3AKI的治疗

(1)在没有容量负荷过重的情况下,不推荐常规使用袢利尿剂来预防和治疗i-MODSE患者的AKI(Ⅲ类推荐,B级证据)。

(2)i-MODSE患者存在容量负荷过重,在MAP达标的情况下,若尿量仍0.5ml/(kg·h),持续6h以上,可以考虑给予利尿治疗,尽量保证尿量40ml/h(Ⅱb类推荐,C级证据)。

(3)不推荐应用小剂量多巴胺预防或治疗i-MODSE患者的AKI(Ⅲ类推荐,A级证据)。

(4)推荐及时纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱(Ⅰ类推荐,B级证据)。

6.3.1肾脏替代治疗

6.3.1.1i-MODSE患者中肾脏替代治疗的时机

(1)当i-MODSE患者合并严重AKI(肾脏评分≥4分)、或肾脏功能不能满足全身治疗需求时,应当考虑启动肾脏替代治疗(RRT)(Ⅱa类推荐,C级证据)。

(2)当存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时,应当考虑紧急开始RRT(Ⅱa类推荐,C级证据)。

6.3.1.2i-MODSE患者中RRT模式的选择

(1)应当考虑使用生物相容好的透析膜对i-MODSE患者进行RRT治疗(Ⅱa类推荐,C级证据)。

(2)应当考虑应用延长式间歇性肾脏替代治疗(PIRRT)作为AKI患者的RRT方案(Ⅱa类推荐,C级证据)。

(3)对于血流动力学不稳定、合并肝衰竭、急性脑损伤或广泛脑水肿的i-MODSE患者,应当考虑CRRT(Ⅱa类推荐,B级证据)。

6.3.1.3i-MODSE患者中RRT的治疗剂量

(1)推荐CRRT的治疗剂量为20～25ml/(kg·h)(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(2)推荐应用IRRT或PIRRT时每周Kt/V值应达到3.9(Ⅰ类推荐,B级证据)。

6.3.1.4i-MODSE患者RRT抗凝模式的选择

(1)对于没有出血高风险、没有凝血障碍及未接受系统抗凝治疗的i-MODSE患者,进行IRRT治疗时,推荐使用常规剂量的肝素抗凝(推荐使用普通肝素或低分子肝素抗凝)(Ⅰ类推荐,B级证据)。

(2)对于CRRT治疗患者的抗凝,没有禁忌证的情况下,推荐使用局部的枸橼酸钠抗凝或低剂量肝素抗凝(Ⅰ类推荐,B级证据)。对于凝血功能受损或出血风险增加的患者,没有禁忌证的情况下,应当考虑使用局部的枸橼酸钠抗凝治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。

7胃肠功能障碍的诊断、评估与治疗

7.1胃肠功能障碍的诊断

各种因素导致的胃肠道消化、吸收营养与(或)黏膜屏障功能产生障碍,临床上主要表现为恶心、呕吐、腹泻、喂养不耐受、肠梗阻、消化道出血或肠缺血,可诊断为胃肠功能障碍。

7.2胃肠功能障碍的评估

推荐参照“多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准(95庐山标准)”及“重症患者急性胃肠损伤分级(AGI)标准”对胃肠功能障碍进行评估(Ⅰ类推荐,C级证据)。

7.3胃肠功能障碍的治疗

(1)推荐加强保护胃肠黏膜屏障功能的完整性(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(2)应当考虑首选质子泵抑制剂(PPI)预防上消化道出血(Ⅱa类推荐,A级证据)；推荐首选PPI治疗上消化道出血,应用标准剂量经口/管饲给药或者静脉滴注(Ⅰ类推荐,A级证据)：上消化道大出血的患者可在72h内持续静脉泵入PPI,病情稳定后逐渐减量维持,直至停药；若条件允许,推荐行床旁胃镜检查,明确出血原因,必要时给予内镜下相应治疗(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(3)对难辨梭菌感染(CDI)的患者,推荐应用窄谱抗生素(Ⅰ类推荐,A级证据)；对抗生素相关性腹泻(AAD)的患者,应当考虑个体化应用肠道微生态制剂(Ⅱa类推荐,A级证据)；推荐对疑似AAD的患者进行粪便难辨梭菌毒素和大便球杆比检测(I类推荐,C级证据)。

8肝功能障碍的诊断、评估与治疗

8.1肝功能障碍的诊断

各种因素引起的肝细胞发生严重损害,导致代谢、分泌、蛋白合成等功能障碍,临床上主要表现为黄疸、明显腹胀乏力、严重出血倾向(注射部位淤斑等),结合肝功能化验的异常结果,可诊断为肝功能障碍。

8.2肝功能障碍的评估

推荐用总胆红素对肝功能障碍及其严重程度进行评估,从正常到功能衰竭依次分为0～4级。0级,Tbil20μmol/L；1级,Tbil20～32μmol/L；2级,Tbil33～μmol/L；3级,Tbil～μmol/L；4级,Tbilμmol/L(Ⅰ类推荐,C级证据)。推荐用胆红素水平、国际标准化比值(INR)、肝性脑病(HE)对急性肝衰竭(ALF)进行评估(Ⅰ类推荐,C级证据)。

8.3肝功能障碍的治疗

(1)推荐控制感染及原发病,防治肝衰竭；推荐避免应用易致肝损伤的药物,如必需应用,应适当减量；推荐应用改善肝功能、促进肝细胞再生修复、增强肝解毒能力等药物,推荐根据实际情况对症选用；推荐根据老年患者肝功能状态个体化调整用药方案(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(2)HE是ALF的界定特征之一,推荐对于i-MODSE患者,通过控制感染、降氨治疗、预防复发等,加强ALF患者的HE管理(Ⅰ类推荐,B级证据)。

9血液系统功能障碍的诊断、评估与治疗

9.1弥散性血管内凝血的诊断

推荐老年重症感染患者密切动态监测凝血功能和血常规变化,以早期诊断弥散性血管内凝血(DIC)(Ⅰ类推荐,C级证据)。

9.1.1DIC的治疗

一旦确诊DIC,对于血小板10×/L伴有自发性出血的患者,大出血或需要急诊手术而血小板50×/L的患者,推荐输注血小板。实验室检查PT、APTT延长(正常值的1.5倍)或FIB下降(1.5g/L)且伴有活动性出血的DIC患者,推荐输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀(Ⅰ类推荐,C级证据)。

9.2贫血

9.2.1贫血的诊断

血红蛋白浓度低于同性别正常参考值时,诊断为贫血,其中男性血红蛋白g/L,女性血红蛋白g/L。

9.2.2贫血的治疗

在血红蛋白≤70g/L时,推荐输注红细胞,但要尽快明确贫血病因,尤其需要排除急性出血等原因(Ⅰ类推荐,A级证据)。如果存在心肌缺血、严重低氧血症,应当考虑维持血红蛋白≥g/L(Ⅱa类推荐,A级证据)。对于脓毒症相关贫血,应当考虑尽早使用促红细胞生成素,当血红蛋白达到g/L时,减量或停止使用(Ⅱa类推荐,B级证据)。

9.3血小板减少

9.3.1血小板减少的诊断

血小板绝对值×/L时诊断为血小板减少。

9.3.2血小板减少的治疗

(1)当血小板计数≤10×/L、并存在出血高风险时,推荐预防性输注血小板(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(2)对活动性出血,外科手术或者介入性操作时,血小板需要达到≥50×/L。对于同时存在缺血和出血高风险的老年人群,应谨慎选用抗血小板药物。当血小板75×/L时,应当考虑注射重组人血小板生成素(rhTPO),直至血小板数量连续2d增加量超过50×/L,停止注射(Ⅱa类推荐,B级证据)。

9.3.3血小板减少患者的抗凝和抗血小板策略

i-MODSE患者同时存在血栓和出血的风险。高危血栓患者是否需要抗血小板或抗凝治疗,并不完全取决于血小板数量,需综合考虑血小板的绝对数量,影响血栓和出血风险的共病,是否伴有活动性出血,血小板减少的病因、病程以及是否可能恢复等因素,同时要结合多种血栓和出血风险来决定是否需要抗血小板或抗凝治疗。

9.4中性粒细胞缺乏

9.4.1中性粒细胞缺乏的诊断

外周血中性粒细胞绝对计数0.5×/L即诊断中性粒细胞缺乏；中性粒细胞绝对计数0.1×/L诊断为严重中性粒细胞缺乏。

9.4.2中性粒细胞缺乏的治疗

i-MODSE患者中性粒细胞缺乏者,应当考虑给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5μg/(kg·d)皮下注射,使中性粒细胞数量恢复到正常水平,白细胞计数超过10×/L时停用(Ⅱa类推荐,B级证据)。

10中枢神经系统功能障碍的诊断、评估与治疗

10.1意识障碍的诊断与评估

意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为朦胧状态、意识模糊和谵妄等。

(1)推荐应用Glasgow昏迷评分量表(GCS)对昏迷程度进行量化评估(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(2)推荐应用意识模糊评估法(CAM)进行谵妄的快速筛查(Ⅰ类推荐,C级证据)。

10.2谵妄的预防及治疗

(1)推荐采用非药物方法预防谵妄的发生(Ⅰ类推荐,B级证据)。不推荐使用氟哌啶醇预防谵妄(Ⅲ类推荐,A级证据)。

(2)不推荐对活动抑制型谵妄患者进行药物治疗(Ⅲ类推荐,C级证据)。对于严重激越行为和危害到自身或他人安全的活动亢进型谵妄患者,在非药物治疗措施无效时,应当考虑给予抗精神病药物治疗,建议以最低有效剂量、最短时间治疗(Ⅱa类推荐,A级证据)。

10.3癫痫和急性症状性癫痫发作的诊断和治疗

(1)推荐老年癫痫患者使用新型抗癫痫药物(AEDs),如拉莫三嗪(Ⅰ类推荐,A级证据),应当考虑左乙拉西坦(Ⅱa类推荐,B级证据)抗癫痫治疗。

(2)全面性惊厥性癫痫持续状态(GCSE)的治疗分为3个阶段。在无静脉通道的情况下,推荐使用咪达唑仑肌肉注射,如有静脉通道,推荐静脉推注地西泮(Ⅰ类推荐,A级证据),如果不能控制发作,第二阶段和第三阶段应当考虑静脉用丙戊酸钠(Ⅱa类推荐,A级证据),或可以考虑静脉用咪达唑仑(Ⅱb类推荐,C级证据)、丙泊酚(Ⅱb类推荐,C级证据)等药物。

(3)不推荐因代谢紊乱、药物或药物戒断所致的急性症状性癫痫发作患者给予长期口服AEDs治疗(Ⅲ类推荐,C级证据)。

11支持治疗

11.1血糖的管理

(1)无论是否有糖尿病史,均推荐检测全血糖化血红蛋白(HbAlc),并监测血糖,如血糖水平持续7.8mmol/L,则需严密监测；如HbAlc≥6.5%,提示既往已存在高糖状态(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(2)伴有高血糖,连续两次血糖10.0mmol/L的i-MODSE患者,推荐采用规范化的血糖管理方案,控制空腹血糖于7.8～10.0mmol/L,餐后2小时或随机血糖在7.8～13.9mmol/L之间,避免血糖≤3.9mmol/L。无论有无糖尿病史,一旦空腹血糖10.0mmol/L,原则上需启用胰岛素治疗或增加胰岛素剂量,以有效控制血糖,保护胰岛β细胞功能(Ⅰ类推荐,C级证据)。

11.2营养支持治疗

(1)推荐i-MODSE患者血流动力学稳定后尽早启动肠内营养(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(2)推荐给予i-MODSE患者恰当的肠内营养途径及肠内营养处方(Ⅰ类推荐,B级证据)。

(3)推荐给予i-MODSE患者肠内营养结合肠外营养支持；对实施肠内营养有禁忌的i-MODSE患者,推荐渐进性肠外营养支持(Ⅰ类推荐,B级证据)。

(4)不推荐i-MODSE患者早期应用富含谷氨酰胺的肠内营养制剂(Ⅲ类推荐,A级证据)。

(5)推荐对i-MODSE患者应用个体化营养支持处方；推荐营养支持处方中注意微量营养素/维生素的补充,尤其是全肠外营养时注意再喂养综合征(Ⅰ类推荐,C级证据)。

(6)推荐i-MODSE患者能量供给17～23kcal/(kg·d),蛋白质供给1.2～1.5g/(kg·d)(Ⅰ类推荐,B级证据)。

11.3免疫支持治疗

建议i-MODSE老年患者进行细胞和体液免疫功能评估(NK细胞、T细胞亚群、血浆免疫球蛋白测定),如免疫功能低下,应当考虑尽早启动免疫支持治疗(Ⅱa类推荐,C级证据)。

12i-MODSE的综合评估及预后评价

(1)推荐对i-MODSE患者进行一般医疗(疾病诊断、老年综合征、多重用药)、衰弱程度、认知功能和经济压力等综合评估(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(2)推荐将SOFA评分(Ⅰ类推荐,B级证据)、APACHEⅡ评分(Ⅰ类推荐,B级证据)、MODSES评分(Ⅱa类推荐,C级证据)用于i-MODSE患者的预后评估。