头条NEJM皮肤脓肿
2017-4-17 来源：本站原创 浏览次数：次体格检查是诊断皮肤脓肿的一种简单方法，而超声检查有助于诊断位置较深、复杂、或被广泛的蜂窝织炎掩盖的脓肿。
标准切开引流术是治疗脓肿的主要方法，常规包扎并不是必需的。
对于某些病例，可考虑进行较小切口的闭合引流术和一期缝合。
辅助抗生素疗法和伤口分泌物培养的应用应局限于病情严重、免疫低下，以及初始治疗失败的患者，并推荐进行患者教育和随访。
美国的同行，对皮肤脓肿诊断与治疗的进展进行了综述，并发表在NEnglJMed杂志上。
脓肿是皮肤和软组织感染的一种形式，其发病率在不断增加，且这种增加是随着社区型耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的出现而发生，在世界的许多地区，MRSA感染已成为皮肤脓肿的最常见原因。
该综述介绍了与四肢和躯干相关普通皮肤脓肿的处理方法。该综述的建议基于临床试验，但大部分建议基于小型观察性研究或专家意见，因此，研究者认为，该综述的建议可能会有反对意见，但其在临床实践中已显示具有可操作性和实用性。
诊断
皮肤脓肿是由脓液积聚在真皮或皮下组织所引起，表现为肿胀、发红、触痛以及波动性，常伴有周围蜂窝织炎。体格检查是诊断皮肤脓肿的一种简单方法，且被切开引流术证明是正确的。然而，延伸至真皮和皮下组织的脓肿，尤其是周围蜂窝织炎相关脓肿，由于叠压的组织硬结妨碍观察波动而导致诊断困难。
在成人和儿童中进行的研究显示，软组织超声检查能够增加体格检查的准确性。此外，在脓肿引流前后进行超声检查能够确保脓肿引流充分，但有经验的医师进行超声检查时应考虑明显的蜂窝织炎的大小和硬结的面积。
临床医师认为，体格检查不能排除深部脓肿，特别是对于初始抗生素治疗无效的蜂窝织炎。针吸活组织检查被用于诊断和治疗脓肿，尽管吸出脓液可确定脓肿，但未吸出脓性物质并不能排除脓肿。此外，或许由于葡萄球菌属脓肿脓液的高粘性和高纤维蛋白含量，针吸活组织检查并不能充分排脓。
治疗
引流术
许多脓肿可由全科医生在门诊进行处理，但对于巨大、复杂或顽固性脓肿，尤其是敏感区域脓肿（例如：手面部），应立即考虑转诊专科医师或急诊科。皮肤脓肿的主要处理方式为切开引流；单一切口应足够长，确保引流完全，采用钝器分离脓腔，应按张力线作切口，以减少疤痕的形成。最常见的错误为，切口不够深，难以达到脓腔和完全引流。在切开危险部位皮肤（如大血管、神经）之前，应进行特殊护理。近期在成人中进行的一项小规模研究显示，许多脓肿均可通过小的切口充分引流。对于预示脓肿的小病变，例如：中央有硬结和脓头，但波动不明显，可以选择局部加热法进行处理，并严密随访。对于具有全身性感染体征的患者，应全身性应用抗生素。
灌洗和包扎
对脓肿腔进行常规灌洗的获益，仍未有相关研究，但关于标准切开引流术后进行包扎的研究显示，包扎组和未包扎组患者临床转归的差异并不显著。对于巨大脓肿，可考虑纱布或引流管代替包扎。
一期与二期缝合
在切开引流术之后，传统上均让脓腔自行愈合（二期缝合），以预防切口边缘过早愈合及脓肿复发。然而，在手术室进行的阴肛部脓肿引流的研究显示，切开引流术后切口一期缝合患者具有较好的转归。对于脓肿引流较大切口的一期缝合（＞2cm），应转诊专科医师进行处理。以下患者不能进行一期缝合：皮脂囊肿或淋巴结感染，或者其他慢性皮肤病灶感染的患者；怀疑引流是否充分，以及具有全身性感染或全身性感染风险的患者（例如糖尿病）。
抗生素治疗
美国传染病学会（IDSA）建议，除采用切开引流术之外，对以下人群均考虑全身性应用抗生素：严重或广泛脓肿（例如：多部位感染），或者疾病进展迅速，并伴蜂窝织炎、具有全身性疾病体征和症状的患者；有合并症或免疫抑制、幼儿或老年患者、脓肿部位难以引流的患者（例如：面部、手部或生殖器）；脓毒性静脉炎，或者对仅采用切开引流术无反应的患者。
若预先准备，应考虑采用经验性抗生素疗法对社区型MRSA进行体外活性实验。对于大部分具有较小脓肿的患者，可在门诊口服价廉的抗生素进行治疗。IDSA推荐的抗生素剂量（多西环素和米诺环素作为首选四环素药物）见表1。其他被食品药品监督管理局批准的用于治疗皮肤和软组织感染，具有抗MRSA活性的抗生素包括：万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替拉凡星、替吉环素、头孢洛林。四环素类药需用于年龄＞8岁的儿童。
一些可由超声检查和体格检查鉴定的无液体积累的非波动性病变，可能为早期脓肿，这些病变的中心区域常有硬结，之后可进展为弥散性脓肿；因缺乏可培养的组织，这些病变很难与蜂窝织炎相鉴别，也很难确定感染的原因，通常被认为是链球菌感染所致。虽然甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异唑（TMP-SMX）、多西环素、米诺环素为治疗社区型MRSA的首选药，但与β-内酰胺和克林霉素相比，其抗链球菌活性并不十分明确。因此对于不能与蜂窝织炎相鉴别的早期脓肿，推荐采用抗社区型MRSA和链球菌双重活性的经验性疗法，如克林霉素单药或TMP-SMX加β-内酰胺（如头孢氨苄或青霉素），由于一些脓肿需要引流，所以推荐进行随访。
伤口分泌物培养有助于鉴定细菌学原因及皮肤脓肿的抗菌敏感性。其被推荐用于以下患者：应用抗生素治疗的患者，严重局部感染和具有全身性疾病体征的患者，对初始治疗无适当反应的患者。对于聚集性或爆发性病例，也建议进行细菌培养。
预防
通常认为，MRSA定植是前期感染；但即使MRSA是皮肤与软组织感染的主要原因，其在普通人群中的定植率也是很低的。对于反复感染患者，应考虑对患者及其家属去定植。仅针对感染患者的研究显示，较长持续时间的治疗和全身性应用抗生素能改善患者转归。氯己定的使用应避免耳、鼻，应用于皮肤后应进行清洗。反复感染患者及其家属的预防策略见表2。
总结
脓肿是皮肤和软组织感染的常见形式，其发病率呈增加趋势。体格检查是诊断皮肤脓肿的一种简单方法，超声检查有助于诊断位置较深、复杂、或被广泛的蜂窝织炎掩盖的脓肿。标准切开引流术是治疗脓肿的主要方法，而常规包扎不是必需的。对于某些病例，可考虑较小切口的闭合引流术和一期缝合。辅助抗生素治疗和伤口分泌物培养应局限于病情严重、免疫低下，以及初始治疗失败的患者。由于即使最佳的治疗方法仍具有较高的失败率，所以推荐进行患者教育和随访。
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