该不该做胃癌联合脾切除
2017-9-4 来源：本站原创 浏览次数：次胃癌联合脾切除的Meta分析
本文原载于《中华普通外科杂志》年第2期
20世纪90年代，多数日本学者及西方学者认为对于进展期胃癌患者，为提高5年生存率需进行扩大切除手术，包括大范围淋巴结清扫、胃、脾脏及胰腺体尾，但近年来多个医疗研究机构关于胃癌联合脾切除存在不同的处理意见。胃癌联合脾切除是否带来较多的术后并发症，脾脏在胃癌中的免疫作用如何，以及脾切除在胃癌患者中的手术指征均未达成一致。基于上述争论，我们结合有关文献进行了Meta分析。
资料与方法一、文献检索
中文检索词：胃肿瘤、胃恶性肿瘤、胃癌、胃腺癌、胃癌根治术、胃大部切除术、脾切除术，在中国生物医学文献数据库、清华同方全文数据库、中国知网中检索；英文检索词：stomachneoplasm、stomachtumor、stomachmalignant、stomachcancer、stomachcarcinoma、gastricneoplasm、gastrictumor、gastricmalignant、gastriccancer、gastriccarcinoma、gastrectomy、D2gastrectomy、splenectomy、spleenpreservation，通过PubMed、CochraneLibrary、EMBase检索。检索方式采用关键词与主题词相结合。通过手工检索《中国实用外科杂志》、《世界消化外科杂志》、《中华外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《腹部外科》。期限均为年12月至年12月。
二、文献纳入标准
(1)经术后病理确诊为胃癌，排除其他胃部肿瘤，无腹腔及远处转移；(2)胃部手术方式：开腹胃癌D：根治术，既往无胃部手术史，术前无相关的辅助治疗如化疗和放疗；(3)患者年龄、性别、种族、肿瘤部位及临床分期均无明显限制；(4)文献类型：随机对照实验(RCT)或非随机对照实验(NCT)；(5)对患者随访1、3、5年或以上；(6)干预措施为保脾组及切脾组。
三、文献排除标准
(1)对患者未随访5年以上，失访率达20％以上；(2)术前已行相关辅助治疗；(3)手术方式不是标准的胃癌D：根治术，或采用腹腔镜手术。
四、文献质量评价
采用Jadad量表评价RCT文献，采用纽卡斯尔一渥太华量表(theNewcastle—OttawaScale，NOS)评价NCT文献。
五、分析指标
本研究分析切脾组与保脾组的下列指标：(1)并发症总发生率的比较，其中包含肺部感染、切口感染、胰漏和腹腔脓肿；(2)再次手术率的比较；(3)术后死亡率的比较；(4)1、3、5年生存率的比较；(5)胃癌术后复发率的比较。
六、统计学分析
采用RevMan5．10软件进行Meta分析。对计数资料采用比值比(OR)为疗效分析统计量。各效应量均以95％可信区间(c，)表示。对收集到的各项研究计算效应尺度，纳入研究具有足够一致性(，50％)时，采用固定效应模型进行分析。
结果一、文献纳入情况及基本特征
共检索到有关胃癌联合脾切除的文献篇，仔细阅读文章摘要，对照纳入和排除标准排除篇，排除原因：45篇随访未满5年，33篇综述，99篇为非临床相关内容。粗略阅读文章内容排除篇，排除原因：23篇失访率超过20％，83篇文献的手术方式为D，或与腹腔镜相关术式。最后纳入该研究的文献共8篇，其中2篇为RCT文献，6篇为NCT文献。保脾组例，切脾组例。纳入文献的研究对象普遍男性多于女性，年龄在57～66岁之间。纳入的文献均为高质量的文献。
二、手术疗效评价
1．并发症总发生率：本研究结果显示切脾组并发症总发生率高于保脾组(P=0．，图1)。相关并发症主要为肺部感染、腹腔脓肿、胰漏、切口感染、术后腹腔出血及肠梗阻等。
2．肺部感染发生率：切脾组肺部感染发生率明显高于保脾组(P=0．02，图2)。
3．切口感染发生率：切脾组出现切口感染30例，保脾组17例，两组相比差异有统计学意义(P=0．04，图3)。
4．胰漏与腹腔脓肿发生率：切脾组共计出现4例胰漏，保脾组出现1例，两组相比差异无统计学意义(P=0．46)；切脾组与保脾组的腹腔脓肿发生率相比差异无统计学意义(P=0．10，图4)。
5．再次手术发生率：本研究中再次手术的原因多为腹腔出血导致休克，腹腔脓肿出现感染性休克或肠梗阻。切脾组与保脾组再次手术发生率相比差异无统计学意义(P=0．44，图5)。
6．术后病死率：术后病死率指胃癌患者术后在住院期间的病死率。结果显示切脾组术后病死率与保脾组相比差异无统计学意义(P=0．55，图6)。主要的死亡原因为吻合口漏、再次腹腔出血、严重的腹腔感染、腹腔脓肿、心脏病并发症。
7．生存期评价：切脾组与保脾组的1、3、5年生存率相比差异均无统计学意义(P=0．87、P=0．64、P=0．36)。
8．胃癌术后复发率：共有6篇文献报道胃癌术后复发，主要复发原因有肝转移、吻合口复发、腹腔转移、卵巢转移等。切脾组和保脾组胃癌术后复发率分别为38．6％和34．6％，差异无统计学意义(P=0．56，图7)。
讨论一、脾脏与胃癌的免疫联系
本研究结果显示，切脾组与保脾组胃癌术后复发率相比差异无统计学意义，说明切除脾脏未能降低胃癌患者术后复发率。Toge等曾证实胃癌患者中，脾脏内存在Leu2阳性细胞，该细胞主要起到抑制肿瘤的作用。Okuno等和Wakasugi等认为保留脾脏能改善患者的免疫功能，有利于术后辅助治疗，减少早期复发，改善患者生活质量，并能提高生存率。因此从脾脏免疫功能考虑，胃癌患者不适宜行预防性脾切除。
二、胃癌联合脾脏切除疗效的评价
王家镔等报道脾脏切除后不仅有利于第10组淋巴结清除，且可以更好地清扫脾动脉周围的淋巴结，尤其对于进展期胃癌患者，该区域的淋巴结转移率较高，能最大范围地清除微淋巴结转移，延长生存期。但Mike等通过实验证实以往的很多临床研究高估了保留脾脏后导致肿瘤残留的危害。而国内一些研究报道胃癌患者保留脾脏组5年生存期与切脾组相比差异无统计学意义Ⅲ。本研究结果显示切脾组与保脾组l、3、5年生存率差异无统计学意义，切除脾脏并不能延长胃癌患者的5年生存期。
另外，一部分学者认为切脾会增加术中和术后的并发症，尤其是感染性并发症，不利于患者的快速康复。本研究结果显示，切脾组并发症总发生率明显高于保脾组，分别为29．1％和16．2％，差异有统计学意义。并发症主要类型包括肺部感染、腹腔脓肿、胰漏、切口感染、术后腹腔出血、肠梗阻及肠瘘等。在切口感染方面，切脾组与保脾组差异有统计学意义，说明切除脾脏会增加感染风险，原因可能与脾脏的免疫作用有关，脾切除后抗感染力下降。至于研究中还同时显示切脾组肺部感染率明显高于保脾组，可能与脾脏的解剖位置、免疫作用及手术创伤大有关。切脾组与保脾组术后病死率及再次手术率相比差异均无统计学意义，说明胃癌D2，根治术联合脾切除是安全的。
淋巴结的清扫是胃癌根治术的重要组成部分，清扫淋巴结总数越多越有助于胃癌TNM分期，改善预后。但有些研究提示切除脾脏未能增加淋巴结清扫总数，可见保留脾脏清扫各站淋巴结是可行的。
综上所述，胃癌联合脾切除未能延长患者生存期而且不能增加清扫出的淋巴结总数，但却能增加术后并发症发生率，因此建议在一般情况下不需要行预防性脾切除术。
三、胃癌联合脾切除适应证探讨
综上所述，在一般情况下行保脾术，而一些特殊情况需要行脾切除术。国内有报道显示对残胃癌应选择残胃全切术加脾切术，其中位生存期要优于单纯行残胃全切术。文献[4-5，7]中切脾组第10组淋巴结阳性率分别为9％、6％、10．6％，同时还显示切脾组中第10组淋巴结阳性患者平均生存期高于保脾组，据此在第10组淋巴结阳性时可考虑切除脾脏。虽然本研究未对第11组淋巴结进行详细研究，但是国内外学者对此的处理意见已达一致，脾动脉淋巴结转移时需切除脾脏。因此胃癌转移至第10组或第11组淋巴结时应该考虑切除脾脏。
根据第6版胃癌TNM分期，第10组淋巴结除远端胃癌以外都属于N2组，为获得胃癌D：根治，应对近端胃癌、胃体癌切除该组淋巴结，而且该部位胃癌出现第10组淋巴结阳性较高。研究显示行脾切除能延长ⅢB期胃癌患者的5年生存期，这些患者肿瘤位于1／2胃以上，但对于Ⅳ期胃癌患者未能延长生存期，说明对于Ⅳ期胃癌患者切除脾脏只会增加术后并发症的发生。可见当肿瘤位于胃底体部、且为ⅢB期时，可以考虑切除脾脏。
综上所述，在一些特定情况下，胃癌联合脾切除能改善部分患者的生存期。由此提出胃癌联合脾脏切除的适应证：(1)胃癌直接侵犯胰腺及脾脏；(2)证实淋巴结转移至脾门或脾动脉；(3)近端胃癌、胃体癌，且临床TNM分期为ⅢB期胃癌，对Ⅳ期胃癌一般不建议联合脾切除。参考文献（略）
(收稿日期：-04-24)
(本文编辑：王黛)
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