10分钟会诊牙疼

英国医学杂志中文版年第3期

杨宁燕译

首都医科医院儿童口腔科

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患者，女性，40岁。因剧烈牙齿肿痛，无法联系到她的牙科医生而来就诊。该患者诉3天前开始出现牙疼，疼痛逐渐加重，24小时前开始出现脸部肿胀。

你应该了解什么？

疼痛的性质和严重程度

牙疼常见于牙髓炎症（牙髓炎）（图1）。牙髓炎症常由龋洞或继发龋中的细菌感染引起。牙疼实际上可以分为5个渐进性的疼痛类别。根据疼痛史和临床检查可以区分如下几类疼痛。

1.冷或“甜”刺激时出现持续几秒的短暂、尖锐的疼痛常提示可复性牙髓炎。此时病情不是非常严重，能保留活髓。应该建议患者去找牙科医生就诊，不需要服用抗生素和止疼药。

2.自发出现或者温度刺激诱发的钝痛、跳痛常提示不可复性牙髓炎。此时疼痛虽减轻，但可持续数小时，常影响睡眠，且不伴有肿胀。不可复性牙髓炎需要有效的牙科治疗。服用抗生素和止疼药没有疗效。

3.牙髓炎不经治疗会引起牙髓坏死，疼痛可暂时减轻。但是，牙髓坏死分解产物和细菌扩散到根尖引起牙周组织炎症和感染，导致根尖周炎。患牙在咬合或受压时疼痛。此时抗生素有效，但并不是必需的。而牙科治疗仍是必需的。

4.根尖周炎不经治疗易引起急性根尖脓肿、出现肿胀、牙齿松动和明显的咬合疼。相反，如果炎症引流后转为慢性根尖脓肿，常没有明显疼痛和肿胀。慢性根尖脓肿常通过口内排脓，偶尔可见以口外皮肤窦道形式排脓。急性根尖脓肿需要牙科医生进行脓肿引流，服用抗生素短期内可以缓解疼痛。

5.急性根尖脓肿可扩散到周围软组织间隙引起口底蜂窝织炎（卢德维氏咽峡炎），导致颈部和纵隔脓肿，损及患者呼吸道。患者的全身健康状态可影响感染扩散。当出现感染扩散、发热和影响呼吸时，需要及时转诊和住院治疗。图1牙齿解剖，龋坏和疼痛。牙冠由3层组织构成：牙釉质（A）、牙本质（B）和牙髓（C）。牙髓本质上是结缔组织，包含神经、血管和淋巴管。它是牙周支持组织的延续。龋洞、牙齿修复体或充填体微渗漏中的细菌可引起牙髓炎症，从而导致牙疼

病史

疼痛史的采集——这对于鉴别疼痛的阶段和感染严重程度非常必要（如上所述）。

确定肿胀的情况——肿胀持续多长时间以及是否加重？如果肿胀快速发展，影响吞咽、呼吸、说话或者睁眼，医院。如果患者出现全身感染症状和体征，包括恶心、全身乏力、发热或寒战，给予抗生素医院。

询问最近或者计划中的牙科治疗——近期牙科治疗史可以提示炎症或感染的牙源性病因。可以询问给予治疗的牙科医生，这比询问患者更详细有效。

确认用药史——询问患者是否有针对这次就诊问题服用药物，比如抗生素或者止疼药，这将影响你对病情的判断和治疗。

记录相关的病史——有免疫抑制或者糖尿病的患者更易感染。询问抗生素或乳胶过敏史，牙科检查的手套中含有乳胶。

你应该做什么？

检查

口外检查

检查肿胀——下颌骨周围、颌下区（常与下颌牙感染有关）或者眶下区（常与上颌牙感染有关）是否有明显肿胀？是否有睁眼受限？这些症状常提示感染扩散，医院。

评估开口受限情况——正常开口度为40~60mm（二到三横指宽）。如果开口度小于二横指，提示感染扩散到颌骨周围咀嚼肌群，医院。

检查生命体征——检查体温、脉搏、血压和血氧饱和度（假如呼吸道受损）。这些体征能反映是否有全身感染，如果呼吸道受损，则需要抗医院。

淋巴结触诊——如果有局部区域淋巴结肿大，则需要抗生素治疗。

查找口外排脓通道——牙科感染的排脓通道可以表现为皮肤上的红色大斑点。

口内检查

口内检查——如果没有口镜，则在良好光线下，使用压舌板观察口内情况。

检查肿胀——如果存在肿胀，则观察是否有舌抬高？如果舌抬高，则提示感染已经扩散到口底组织，必须重点







































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