手术治疗肝门部胆管癌，这些热点你知道吗

根治性手术切除是肝胆外科医师治疗肝门部胆管癌所面临的挑战，究竟有哪些难点？最近又有哪些热点发现？快来看看吧！

作者丨殷晓煜

来源丨中华肝脏外科手术学

肝门部胆管癌是指发生于肝左、右管至肝总管这一狭小区域胆管的恶性肿瘤，占胆管癌的50%～60%，根治性手术切除是唯一能治愈的手段。

肝门部胆管癌早期症状隐匿，往往到进展期才能获得诊断，且由于肝门部解剖结构复杂、肿瘤浸润性生长易侵犯门静脉及肝动脉等原因，肝门部胆管癌根治性手术切除率低，是一种治疗极为困难的恶性肿瘤。

一

术前可切除性的判断

术前准确判断肝门部胆管癌的可切除性能避免不必要的手术探查，减少患者的痛苦，因此意义重大。

在患者全身状态及重要器官功能可以耐受手术的情况下，肝门部胆管癌的可切除性主要由以下5个方面决定：肿瘤沿胆管纵向侵犯的范围、肿瘤横向侵犯（血管受侵）范围及程度、是否合并肝叶萎缩、淋巴结转移情况、远处转移情况。

近年来，随着医学影像学技术的发展与改进，术前影像学检查对这5个方面的评估结果是判断肝门部胆管癌可切除性的重要依据。

1.多层螺旋CT增强扫描或联合三维可视化成像：

多层螺旋CT增强扫描可实现薄层扫描，提供比较准确的局部解剖学信息，有助于判断肝门部胆管癌局部侵犯范围及程度。临床上对术前CT已判断为不可切除的肝门部胆管癌患者，选择剖腹探查时一定要慎重。

2.MRI增强扫描及MRCP：

与多层螺旋CT增强扫描相比，MRI增强扫描具有无辐射、软组织分辨率高的优势。

在肝门部胆管癌术前评估中，MRI增强扫描及MRCP的价值更主要是体现在MRCP对肿瘤沿胆管纵向侵犯范围的判断，与多层螺旋CT增强扫描相比，其对肝内小转移灶的判断有一定优势。

有关MRI增强扫描及MRCP与多层螺旋CT对肝门部胆管癌术前可切除性判断的准确性目前尚缺乏对比研究，有待更多的临床研究证实。

3.PTC及ERCP：

PTC及ERCP均为直接胆道树成像，其对肝门部胆管癌沿胆管纵向侵犯范围判断的准确率高达95%。由于PTC及ERCP为有创性操作，具有一定的并发症发生率，而PTC及ERCP则更多地被用于术前减黄。

4.PET-CT：

在肝门部胆管癌术前可切除性的判断中，PET-CT主要是用于评估淋巴结转移与远处转移的状态。目前PET-CT评估肝门部胆管癌淋巴结转移与远处转移的能力有限，仍有待进一步提高。

根据术前影像学检查结果，对有以下情况的肝门部胆管癌，认为不可切除：

1）肿瘤侵犯双侧肝动脉和（或）门静脉；

2）肿瘤侵犯单侧门静脉（或）肝动脉，但伴有对侧肝叶萎缩；

3）远处淋巴结转移或远处转移；

4）肿瘤侵犯双侧二级胆管分支根部以上，属于Bismuth-Corlette分型Ⅳ型，仅有极少部分患者可获得根治性切除。

二

术前胆道引流减黄的益处与弊端

多数肝门部胆管癌患者需要合并肝切除术才能获得根治性切除，而绝大多数肝门部胆管癌患者存在梗阻性黄疸，在肝脏淤疸的情况下施行肝切除术则会增加术后并发症发生率与手术风险。因此，术前减黄虽有益处但同时也存在较大的弊端，目前对这一问题尚存在较大争议。

1.术前减黄的益处：

1）利用胆道引流进行胆道造影可提供直接胆道树，有助于评估肿瘤沿胆管纵向侵犯的范围。

2）有助于提高患者营养状态、改善肝功能及肝再生能力，从而提高大范围肝切除的安全性。

Farges等的多因素回归分析显示术前减黄与术后90d死亡率无相关性，但可明显降低右半肝切除术后患者的死亡风险。

3）少数肝门部胆管癌患者合并急性胆管炎，术前减黄治疗有助于控制急性胆管炎，给手术治疗创造机会。

2.术前减黄的弊端：

1）术前减黄常用的方法包括PTCD、ERCP、内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）或内镜胆道支架引流术（endoscopicbiliarystenting，EBS）。

PTCD可导致胆道出血、急性胆管炎、引流管脱落等并发症，其中胆道出血发生率可达8%；ENBD、EBS可导致急性胰腺炎，其发生率为5%；EBS容易发生逆行胆道感染、支架堵塞、急性胆管炎等并发症。

2）可导致胆汁细菌污染，增加术后感染性并发症发生率。

3）肿瘤种植转移，多发生于术前接受PTCD减黄治疗者，其发生率为4%～5%。肿瘤种植转移危险因素包括乳头状癌、多条PTCD引流减黄、减黄时间超过2个月。

鉴于术前减黄存在诸多弊端，目前对肝门部胆管癌术前是否需要减黄尚无定论，有待大型随机对照临床研究结果阐明。

在当前尚缺乏足够循证医学证据的情况下，应该根据患者具体情况决定是否进行术前减黄：对营养状况良好、黄疸持续时间≤2周且TB≤μmol/L、预计仅需施行左半肝切除或更小范围肝切除者，则无需行术前减黄治疗；反之，对老年患者、营养状况差、黄疸持续时间2周且TBμmol/L、预计需要施行右半肝或更大范围肝切除、或合并急性胆管炎者，应给予术前减黄治疗。

三

血管切除重建的应用

肝门部胆管癌容易侵犯门静脉及肝动脉，但血管侵犯已不是手术切除的绝对禁忌证。近年来联合门静脉和（或）肝动脉切除重建安全性已有了很大的提高，它并不增加手术并发症及死亡率。

联合门静脉和（或）肝动脉切除重建有助于提高肝门部胆管癌根治性切除率，改善患者远期预后，目前已在不少大型医疗中心广泛开展。

对于联合血管切除重建可能获得根治性切除的肝门部胆管癌患者，应该要积极施行联合血管切除重建。

血管切除重建通常仅适用于肿瘤侵犯单侧门静脉或门静脉主干、单侧肝动脉或肝固有动脉，而肿瘤本身又能获得根治性切除者。门静脉切除后必须进行重建，若无法重建则应该放弃手术切除。对肝动脉切除后绝大多数学者主张必须进行重建，但也有少数学者认为可以不重建。

肝动脉切除后必须进行重建，若无法重建则应该放弃手术切除。这是由于肝动脉切除后若不重建，手术后肝衰竭、肝脓肿、胆肠吻合口漏等严重并发症发生率及死亡率会显著增加。

总结

根治性手术切除是肝门部胆管癌的有效治愈手段，但术前可切除性的准确评估依然是一个挑战；术前胆道引流减黄的必要性未有足够循证医学证据，当前更应注重个体化处理；联合门静脉和（或）肝动脉切除重建术可提高根治性切除率，改善患者远期疗效，值得积极提倡。

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