深刻解读腹腔内游离气体的重要征象

腹腔内游离气体的重要征象、诊断误区、解决方案及产生原因腹腔内游离气体的征象

下面是腹腔内游离气体最主要的3种征象（按照常见程度排序）。

●膈下游离气体。

●肠壁两侧可视征。

●镰状韧带可视征。

膈下游离气体

■气体一般上升至腹部最高处。因此，在直立位时，游离气体通常表现为膈肌下方平行于膈面的新月形透亮影（图1）。

●新月形的大小大致与游离气体的量呈正比。

?游离气体量越小，新月形状越薄；游离气体量越大，新月形状越大（图2）。

■虽然CT在检测腹腔内少量游离气体方面具有很高的敏感性（图3），但是在临床实践中，传统X线成像往往是最常用的首选方法。传统的X线成像作为一种重要的筛选工具，发现了许多未料及的游离气体病例。

图1膈下游离气体。在右侧（白色实线箭头）及左侧（白色虚线箭头）可见膈下较薄新月形气体影，提示腹腔内游离气体。该患者在3天前行手术治疗。在成人中，游离气体最多可持续至术后7天，但是连续随诊检查中应显示气体数量进行性减少课程调整通知

《全身影像解剖及临床应用》

精品视频培训班

1.本套课程由原来40节课，调整为65节课！

2.本套课程由原价元，调整为现价元！

3.福利1：已经开通课程的VIP用户，无需补交额外费用！

4.福利2：本课程5月1日-5月10日特价5折优惠仅需元！

5.说明：开通用户突破人后活动提前终止。

[扫码开通?永久观看]

图2大量游离气体。直立位胸片显示双侧膈下（白色实线箭头）大量游离气体（A）。肝脏上方的空气使肝顶部可见（黑色实线箭头）。该患者为胃溃疡穿孔图3腹部CT扫描显示游离气体。患者仰卧位上腹部轴位CT扫描显示游离气体位于最前方（白色实线箭头），气体不位于任何肠腔内。腹腔游离气体通常会上升至腹部最高点，仰卧位即为腹前壁下方

★在传统X线成像上，X线束平行于地面时（即水平投射）最易显示出游离气体（图4,5）。若只有少量的游离气体，则卧位片上难以看到。

■右侧膈下的游离气体更容易被识别，因为此处仅有呈现软组织密度的肝脏。左侧膈下游离气体较难被观察到，是因为此处存在胃底、结肠脾曲等含气结构，更容易掩盖游离气体（图6）。

■如果患者无法站立或坐直，可嘱患者左侧卧位，采取水平X线束进行腹部摄片，可显示上升至肝脏右缘的游离气体。即腹部左侧卧位片（图7）。

图4立位腹平片的摆位。患者站立位或直立坐位，X线管球水平投照，即平行于地面投照。相机图标代表X线管球，距离片盒约1m，片盒图中用粗线标记图5左侧卧位腹平片的摆位。如果患者无法站立或直立坐位以获取立位腹平片，可以选择左侧卧位作为替代。患者将身体的左侧紧贴X线检查床侧卧，X线管球置于患者前方（相机图标）距离患者约1m，片盒（粗线）置于患者的背后。X线束平行于地面水平投照图6正常的左侧膈肌面（A）和膈下游离气体（B）。左上腹放大图像显示胃（S）及结肠脾曲（SF）等含气结构位于左侧膈下，因此识别左侧膈下游离气体较为困难，A图患者左侧膈下未见到游离气体，但是另一位患者（B）可见新月形的游离气体（白色实线箭头）。因为右侧肝区没有气体密度影，因此右侧膈下游离气体较易识别图7左侧卧位片显示游离气体。患者左侧卧位，右上腹放大图像显示在肝脏外缘（黑色实线箭头）、右侧膈下（白色实线箭头）可见新月形气体密度影（白色虚线箭头）。如果患者无法站立或坐直行腹部平片检查，可采用水平X线束左侧卧位以替代

诊断误区：间位结肠综合征（Chilaiditi综合征）。

●有时，结肠可能介于肝顶与右侧膈肌间，从而被误认为是游离气体，这时须仔细观察是否具有结肠特征性的结肠袋皱襞（图8）。

解决方案：可行腹部左侧卧位片检查，或必要时进一步行腹部CT检查。

图8间位结肠综合征（Chilaiditi综合征）。常规胸片右膈水平放大图（A）和膈肌水平CT轴位图（B）显示容易与游离气体相混淆的膈下气体（两张图中黑色空心箭头）。需仔细检查该气体处可见几个结肠袋皱襞，A图中黑色实线箭头和B图中白色实线箭头，提示这是位于肝脏与膈肌间的结肠肠襻（间位结肠综合征），而不是游离气体肠壁两侧可视征

■在正常的腹部，我们只可以见到肠腔内空气，而不是肠壁本身。这是因为肠壁是软组织密度，周围被相同密度的组织包绕。

■如果腹腔内存在游离气体，由于肠壁内、外均被气体包绕，即可观察到肠壁本身。

●能够看到肠壁两侧提示腹腔游离气体征象，被称为瑞格勒征（Rigler征）。瑞格勒征通常需要大量腹腔游离气体才能出现（图9）。

只要有充足的游离气体，不论是仰卧位、直立位还是俯卧位，腹部平片都可以看到这个征象。

诊断误区：当扩张的小肠肠襻相互重叠时，偶尔可能会产生见到肠壁两侧的错觉（图10）。

解决方案：采用直立位或腹部左侧卧位片，或进一步行腹部CT扫描来确定是否存在腹腔游离气体。

图9Rigler征。当气体填满腹膜腔，肠壁两侧均被空气勾勒出（白色实线箭头），肠壁为分离的线样影。这被称为Rigler征，提示存在气腹图10肠襻重叠类似游离气体。不要误认为互相重叠的扩张肠襻（白色实线箭头）为由于腹腔内游离气体产生肠壁两侧可视征。如果怀疑存在腹腔游离气体，可以采用直立位或左侧卧位片，或腹部CT扫描来确诊镰状韧带可视征

■镰状韧带走行于肝脏前方游离缘，位于腰椎右侧，含有闭锁的脐动脉残迹。

■由于它是软组织密度，且被相似密度的组织包绕，所以正常情况下是不可见的。

■当患者位于仰卧位，其腹腔内存在较多的游离气体则上升至肝脏前侧，围绕镰状韧带，使其可见。

■镰状韧带的可视化被称为镰状韧带征，是提示游离气体的征象（图11）。

■镰状韧带的曲线形外观结合扩张腹壁下的椭圆形空气，形成类似带花边的足球样外观，因此称为足球征（football征）。

■表1汇总了游离气体的3个主要征象。

图11镰状韧带征。A.腹腔内游离气体在肝脏前缘包绕通常不可见的镰状韧带，使该薄片软组织密度结构可见（白色实线箭头），该结构位于上腰椎右侧。此外，请注意该图中胃壁双侧面均可见（Rigler征，白色虚线箭头），以及右上腹透过度增高（黑色实线箭头）。该患者由于胃溃疡穿孔导致大量腹腔积气。B.肝脏前方（L）的镰状韧带（白色实线箭头）两侧可见游离气体（FA）

表1游离气体的3个征象

征象

备注

膈下游离气体

如果游离气体较少，则需要患者站立位或左侧卧位（水平X线束）摄片

肠壁两侧可视征

通常需要较大量的游离气体；所有体位均可见

镰状韧带可视征

通常需要较大量的游离气体；患者通常为仰卧位

游离气体的原因

■腹腔游离气体最常见原因是含气肠襻的破裂，如胃、小肠或大肠。

消化性溃疡穿孔是胃或十二指肠穿孔的最常见的原因，同时也是导致腹腔游离气体最常见的原因。

■创伤，不论是医源性或外伤性，都可以产生游离气体。

●在罕见的情况下，内镜操作也可以导致肠穿孔。由于向肠腔内充气是操作步骤的一部分，如果发生穿孔，则会出现大量的腹腔游离气体。

●穿通性外伤后的游离气体通常提示肠穿孔，而不仅仅是由于穿透腹壁本身产生的游离气体。

●不论是否进行肠道手术，在腹部手术后几天内（5～7天）见到游离气体均为正常。术后游离气体数量应随每次复查逐步减少。

●如果游离气体持续至术后1周以上，或在连续复查中游离气体数量增加，则应考虑出现手术或原发疾病本身的并发症。

■穿孔性憩室炎和穿孔性阑尾炎通常会在穿孔附近形成无壁脓肿，几乎不会导致大量游离气体。

■癌肿穿孔（通常是结肠癌）并不常见，但也会导致游离气体。

美编：影像三人行　欢迎转发，未经许可禁止转载

影像三人行