腹腔镜下hartmann手术后肠功能的恢

hartmann手术定义：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术。适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术（腹-会阴联合直肠癌根治术）或者急性梗阻不宜进行Dixon手术（经腹直肠癌切除术,直肠低位前切除术）的直肠癌病人。

1.引言Hartmann手术之后，以开刀方式进行重建肠道连续性是精细且困难的手术，通常有达24%的高发病率，包括10%形成腹壁疝气（ventralhernia），死亡率约2%（Khoury等人，DisColonRectum；39:-9）；再者，有三分之一的病患因各种原因而必须使用永久的结肠造口（Belmonte等人，ArchSurg；:-5；讨论-7）。Hartmann手术改以腹腔镜技术进行是由Gorey等人首度发表（BrJSurg；80:），其他许多手术团队后续也确认了它的安全及可行性，同时也证明这种腹腔镜方法的优势，是看似侵略性程度最低的手术，包括腹壁疝气形成减少，以及住院天数减少。不过，大多数腹腔镜结肠直肠手术专家仍认为这是一个困难的手术。

2.术前时期?一般健康评估病患的健康状况通常是不佳的，他们之中有许多已经因为憩室炎和并发症而经历紧急Hartmann手术，手术前的评价应该包括一次彻底的健康检查，评价剩馀结肠及直肠残干的解剖和功能状态；由于病患的医学及外科病史各不相同，每个病例都必须被个别看待，必须在完整的肠道准备之后方可进行手术，以确保消化道及直肠残干完全清空。为了评价ASA分期，重点在了解为何病患提出要求移除其结肠造口。在决策过程中，病患的意见必须纳入。?病史分析回顾病患之前的手术史，以评价腹部范围和骨盆疤痕，这项回顾应涵盖病理学、使用的方式、引流管的类型（如果有使用的话）、以及术后并发症（瘘管、化脓、脓疮），此外，必须知道预估的恢复时间，特别是有术后感染并发症的案例。?研究剩余结肠进行经由结肠造口的结肠镜检查，以寻找残余或合并的病理学；此外，建议从结肠造口进行钡灌肠，以获得残余结肠的清楚图片，用来评价残余近端结肠的长度，以及可能需要移动脾弯。?直肠残端检查一般进行肛门扩约肌功能临床评价（肛门指检）、压力测定适用于扩约肌功能看似损害的案例，进行直肠镜检查和钡灌肠，以排除任何残余病理。

3.适应症Hartmann手术之后，70%案例的肠道连续性可以成功重建；重建成功与否主要视腹内发炎后遗症及手术时间而定。适应症-理论上，接受Hartmann手术的所有病患都希望可以重建肠道连续性，-病患有正常肛门扩约肌功能。禁忌症-全身麻醉禁忌症者；-腹腔镜手术禁忌症者（肺气肿、心脏衰竭）；-大的腹壁疝气和/或合并腹部骨盆病理；-肛门扩约肌无力。手术时间Hartmann手术可以在原始手术之后1到6个月的任何时间被反转，实际的反转时间大部分依照首次手术中观察到的感染并发症范围。在3到6个月或更久的间隔之后，进行骨盆或全身性腹膜炎之后再度手术是理想的，这可以让发炎性后遗症减少或消失。此手术较不困难且改善其成功率。

4.手术室准备?病患?背卧位病患的姿势必须可以评价腹部及会阴，以助于剥离和进行吻合术：-背卧位，用衬垫让左臀和胁腹抬高：这个姿势可以让内脏器官下降到腹部右侧；-两臂沿着身体：这可以让外科医师或者助手分别在左右两侧；-脚伸展，膝盖微弯；-使用尿管和胃管，以确保排空膀胱和胃部；-气管内管插管。?垂头仰卧位病患的姿势必须可以观察腹部及会阴，以助于剥离和进行吻合术：-背卧姿，用衬垫让左臀和胁腹抬高：这个姿势可以让内脏器官下降到腹部右侧；-两臂沿着身体：这可以让外科医师或者助手分别在左右两侧；-脚伸展，膝盖微弯；-使用尿管和胃管，以确保排空膀胱和胃部；-气管内管插管。垂头仰卧位-20°到30°垂头仰卧位，10°到20°倾向右边：这导致内脏器官滑向腹腔右上象限，-必须避免病患在手术中滑动，因为可能会导致神经压伤（分支丛、桡骨与坐骨神经），且会妨害手工吻合术（经肛门方式）。?团队1.外科医师：在病患右边；2.第一助手：外科医师左边、靠近病患右肩：助手一手拿摄像机、另一手拿牵引器（或抓取器）；3.第二助手：在病患两脚之间，在肛门导入环状吻合器，以牵引内脏器官和进行吻合术；4.刷手护士：在外科医师右边，靠近器械桌。5.麻醉医师?设备1.腹腔镜组（3CCD摄像机、1或2摄像头、充气装置、冷光源）2.超声波产生器3.手术台：以遥控调整到无创伤装置4.摄像头在病患左边，靠近左髋部；5.腹腔镜组在病患左边，和电子手术组以及超声波剥离器在一起；6.器械桌在病患脚部右边。

5.仪器?光学装置大多数作者使用0°和30°视轴和70°视野腹腔镜。有些术者使用45°视轴腹腔镜。?操作装置1.抓取器；2.双极；3.超声波剥离器；4.线性吻合器；5.剪刀；6.夹子应用器；7.环状吻合器；8.塑料包覆垫以保护游离结肠造口之后的切口，及在结肠直肠吻合时提供暂时关闭腹壁。?牵引装置1.可调式牵引器2.花生大小纱布?其他1.可调式牵引器2.花生大小纱布

6.原则/策略手术的目标是在近端结肠和直肠残端之间进行吻合术，困难处包括可能因手术引起腹部和骨盆沾连，需要移动近端结肠，需要注意保留直肠残端的质量和长度。原则手术包括以下操作步骤：-密封/关闭造口与密闭荷包或者使用粘合剂；-曝露腹腔；-腹部骨盆粘连消退；-准备进行吻合术：辨识直肠残端、移动左结肠、移动结肠造口、进行结肠直肠吻合术。策略可能策略有二：-主要移动左肠骨窝结肠造口，接着透过一个造口周团切口游离腹内粘连，之后在腹腔镜导引之下继续进行手术；-主要露出腹腔，之后消退粘连，接着移动结肠造口；我们比较喜欢第二个策略，因为可以让外科医师评价腹腔镜方式的可行性，以及在发生任何污损之前游离脾曲。

7.腹部曝露?曝露距离一段疤痕组织处开始曝露，以避免网膜和小肠粘连。在整个腹腔曝露时，结肠造口留在原位。使用开刀技术导入第一根套管，其他套管在直接目视下通过腹壁逐渐插入。?第一套管?标准放置第一根套管位置（直径10/12mm）需选在远离之前的切口位置。?万一疤痕在中间尽管中线套管可以用开放技术放置，但我们偏好右侧或甚至右肋下的方式，因为这些区域通常没有粘连；万一右肋下有疤痕，套管可以从右肠骨窝导入。?其他套管其他套管依粘连出现位置放置；不过，外科医师需将腹腔镜直肠乙状结肠手术的原则谨记在心。如同一般规则，两个5mm操作套管被导入右锁骨中线，一个（套管B）在肚脐处，另一个（套管C）在套管B下方8到10cm。如有需要，可以加入一个5到10/12mm耻骨上套管（套管E）作为牵引之用，以帮助骨盆剥离。在骨盆剥离时，肚脐上位置迅速导入一个10/12mm套管，以重新定位图像内视镜系统。?变化?中线肚脐上方式如果第一次手术以腹腔镜进行或者使用Pfannenstiel切口，肚脐上方中间方式是可能的，这可以在以左肋下穿孔进行腹腔充气之后完成。?从疤痕组织打开大多数术者建议从之前的疤痕位置切开以打开腹腔，这可以在移开结肠造口之后，或者在肚脐上方区域的中间疤痕完成。?中间疤痕方式目视导引之下，于肚脐上方区域以传统开腹手术游离粘连，但我们不建议此技术，因为粘连会致使剥离变得困难。?移动结肠造口这种手术步骤的好处是简单；在以荷包缝合关闭内腔之后，从腹壁移动结肠造口，从切口露出腹腔。在直接目视下剥离结肠造口周边的粘连。从切口导入一个气密腹腔镜，之后露出腹腔。在我们的经验中，本方法4个步骤中的2个，可能因为粘连导致曝露困难而需要中转开腹。?手工辅助技术在移动造口时所进行的迷你开腹手术中，是使用由外科医师或者第一助手可以放入双手的徒手辅助装置（手工辅助技术）。

8.粘连?原则腹内粘连消除是手术的重要部分，消除可能相对简单地完成，或者极端困难，取决于之前粘连的范围、性质和密度。?腹壁粘连消除从开放的腹腔镜切口以直接目视开始消除，在导入附加的侧边套管之后，经腹腔镜导引之下继续进行。超声波剥离器非常有用，单极电烧则必须避免。万一发生小血管出血，最好使用双极电烧。在腹膜腔积气的帮助以及网膜或者小肠的重量牵引之下，可以辨识一个无血的平面，这个无血平面通常都存在，除非是切口疝气（incisionalhernias）或者脓疡后遗症。?游离内脏粘连只有在这些内脏粘连干扰手术行动时才需加以消除，尤其是那些阻碍到骨盆和左结肠无创移动者；一旦小肠被游离，特别是结肠造口位置周边区域，可以露出整个腹腔。粘连会导致后续的二度阻塞。?骨盆粘连消除露出直肠残端可能是一个困难的步骤，特别是局部感染并发症者。此类案例中，可以引入直肠探针以帮助辨识残端，水分离，也可以在分离的平面中使用。

9.直肠端?准备直肠残端的状态，根据第一次手术时的分离程度（乙状结肠或者直肠的远部），以及可能发生的手术后并发症（瘘管、脓疡）。由于相当靠近骶骨，因此不需要进行直肠残端后方表面完整剥离，这样的剥离可能会导致交感神经丛损伤。?辨识直肠导入直肠内探条有助于辨识直肠残端，如果直肠切除范围宽的话，直肠残端特别难以辨识，若是女性，直肠残端在腹膜反折下方分开，也会造成辨识困难。必须辨识后方的直肠子宫凹（（rectouterinepouch）（Douglas氏窝））且在剥离和吻合时可见。移动直肠残端前方表面（但是不过度移动），沿着后方表面的剥离必须有所限制。例外的情况包括长的直肠残端以及有一部分乙状结肠仍附着在其上，或者狭窄的直肠残端。这些情况的话，需要对直肠残端完整移动和分开。?修剪直肠残端在直肠残端太长，或者因为发炎或疤痕组织导致结肠直肠接合处狭窄的案例，这是需要的。用线性机械式吻合残端。

10.移动/左结肠?移动结肠直肠吻合术必须是在无张力下进行。如果在手术进行中移动左结肠，必须在未移动脾曲的情形下进行吻合术（情况少见但理想）；不过，更常见的是，降结肠和脾曲必须移动，以确保无张力吻合术。如果左结肠状况良好且够柔软的话，此手术步骤须在通过腔壁开口游离结肠造口之后进行。我们比较偏好在取下结肠造口之前，经腹腔镜导引下移动左结肠和脾曲，以避免腹内溢出。在侧边、中间或由头端往尾端进行左结肠移动。?侧边左结肠旁沟（Paracolicgutter）、膈结肠韧带以及网膜到横结肠的附属物都被从尾端向头端打开。?中间左半结肠脱离Toldt’s筋膜和胰腺的前面从右到左。在这种情况下，经常需要分开的左结肠血管和肠系膜下静脉。?尾到头在分开网膜附属物和左膈结肠韧带之后，逐渐将左横结肠往下拉。侧边移动降结肠。

11.游离/结肠造口术?腔壁切口我们在手术结束前，结肠直肠吻合之前进行此步骤。一旦结肠造口从腹壁游离，通过腔壁切口在直接目视下，消除远端结肠和腹壁之间的造口周团沾粘。?游离结肠造口用荷包缝合结肠造口开口，以避免腔壁和腹部污染。从各种平面（表皮、皮下、肌肉）游离结肠造口，小心维持结肠壁完整。腹膜腔积气帮助露出腹膜附属平面。必须保留结肠系膜。?粘连清除在目视导引或者以手指导引之下进行清除，通过之前的腹腔镜消除所有的腹部粘连，使此步骤变得非常简单。

12.结肠直肠吻合术?步骤吻合包括一个额外的腹部预备步骤，并使用腹腔镜腹内步骤。大肠吻合使用机械圆形缝合器执行。圆形缝合器的砧座被引入腹腔外结肠的近侧部分的内腔中。?定位在修补结肠造口背部，直到一个有完整且良好血管构造的区域之后，将砧放置在降结肠。砧（直径至少28mm）导入结肠腔，以荷包缝合线缝合关闭。之后将左结肠与砧推入腹腔。?关闭腹部开口这种步骤是必须的，以重新建立腹膜腔积气和进行腹腔镜吻合术。可以用缝合肌肉和胁腹开口的腹膜平面进行关闭，或者我们比较喜欢插入一个有环的塑料外套衬垫，可以在需要时用来使结肠朝外。

13.吻合术?腹部内步骤腹内步骤包括使用机械式环状吻合器刺穿直肠残端，一旦腹腔再度充气，可以用腹腔镜完整进行此步骤。?贯穿直肠残端确认腹腔气腹密闭之后，再度建立腹膜腔积气。轻轻地以手扩大肛门之后，将环状吻合器导入直肠。之后用环状吻合器顶端在其前方表面的柔软区域刺穿直肠残端。在女性病患，必须将后方的阴道壁往前牵引。?吻合术一旦砧座已被接合到圆形缝合器的近侧部分中，外科医生必须确保近端结肠没有旋转，以免导致阻塞。确认没有邻近器官的干扰之后，关闭吻合器。吻合过程依照制造商的建议进行。吻合器被松开并从肛门除去。?检验吻合口吻合的验证是强制性的。这包括检查圆形直肠和结肠圈的完整性，适当的空气测试，以及有些术者会以肛门内视镜进行吻合术评价。

14.手术结束手术结束时冲洗腹膜和适当骨盆引流。仔细关闭各套管位置。5mm位置仅在皮肤层关闭。套管位置=10mm者须关闭数层（包括一层肌肉或腱膜层或两者）以预防切口疝气。在腔壁引流之下，一层一层关闭结肠造口。有些术者推荐切口浸润利多卡因以减轻术后疼痛。

15.术后胃管通常在病患醒来之后立即移除。在术后第一天移除尿管。如果手术后需要使用抗生素，必须使用一种对抗厌氧菌的广效性抗生素。当肠道功能恢复，可以流质饮食，之后可调整为普通饮食。通常在手术后1到2天可以恢复流质饮食。在肠道功能恢复正常之后即可出院，并可在门诊安全地进行随访。

16.重点

17.小结腹腔镜Hartmann手术风险较低，因为死亡率为0%-4%，而平均复发病率是25%-30%。我们的腹腔镜方式与稍后的结肠造口粘连及游离有一段距离，以确保安全有效；露出腹腔可以更佳评估粘连风险。在目视导引下游离粘连可以预防不必要的出血。稍后的结肠造口游离，使污染和肠壁损伤的风险减到最低。

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