乳腺良性疾病

急性乳腺炎

急性乳腺炎（acutemastitis）是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，好发于产后3~4周。致病菌主要为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。

1、临床表现

（1）局部：患侧乳房胀痛，局部红、肿、热，并有压痛性肿块；常伴患侧腋窝淋巴结肿大和压痛。

（2）全身：随着炎症的发展，病人可有寒战、高热和脉搏加快等中毒症状。

2、辅助检查：

（1）实验室检查：血常规检查示血白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

（2）诊断性穿刺：在乳房肿块波动最明显的部位或压痛最明显的区域穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成；

（3）乳腺超声检查：提示乳房有液性暗区。

1、非手术治疗：

（1）局部处理：①停止哺乳，排空乳汁；②热敷、药物外敷或理疗。

（2）抗感染治疗：使用抗菌药，原则为早期足量应用抗菌素；

（3）中药治疗：服用清热解毒类中药；

（4）终止乳汁分泌。

2、手术治疗：行脓肿切开引流。脓肿形成后，应及时作脓肿切开引流。

肉芽肿性小叶性乳腺炎和导管周围乳腺炎

肉芽肿性乳腺炎（granulomatousmastitis，GM）和导管周围乳腺炎（periductalmastitis，PM）是非哺乳期乳腺炎中最常见的两种特殊性炎症。近年来，GM呈明显发病增多趋势，大多数原认为是PM的其实是GM,目前只介绍GM。

1GM的诊断与鉴别诊断

1.1临床特征及实验室检查

GM高发年龄为28～36岁（20～50岁），多发生于育龄经产妇女，未生育妇女一般不发病，除非长期服用利培酮类抗精神病药物或高催乳素血症者。GM病变常位于单侧，以乳腺外周部位为多，发病初期肿块位于乳腺实质内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但很少有恶寒、发热等全身症状。不过GM伴棒状杆菌感染出现发热和（或）中性粒细胞增高及双乳发病风险较高，少数病例可能伴双下肢结节性红斑，提示4型超敏反应。GM常在短期内病灶迅速增大，治疗不当常反复发作，脓肿或溃疡或皮下脓肿窦道形成（伴棒状杆菌感染发生是后期的常见并发症，所以多数学者认为这些并发症为棒状杆菌感染所致。

影像学检查有助于评估病变范围，术前定位病变部位和数目，避免手术遗漏。超声检查图像特点为低回声肿块或混合回声肿块，可观察到脓肿波及范围和皮下脓肿特点以及导管扩张等征像。乳腺X线可表现为片状或结节状，不规则影，可有长毛刺或索条状影，有时与乳腺癌的表现十分相似，鉴别困难。磁共振检查（MRI）则可因成像时间-信号强度曲线测量提供超声和乳腺X线影像不能提供的发现，然而超声检查、乳腺X线检查和MRI均不能区分乳腺癌和GM。

血液检验对诊断意义很小。因高催乳素血症是GM的一个诱发因素，故血清催乳素检测很重要，而且要多次检测，且必须同时治疗，必要时还应做垂体MRI诊断是否有垂体微腺瘤。

细菌培养重点是棒状杆菌（corynebacterium）。经验性应用抗生素不宜选用青霉素和头孢类抗生素，可选择喹诺酮和大环内酯类抗生素（如氧氟沙星和阿奇霉素），但最有效且不耐药的抗生素仍然是利福平、利奈唑胺和万古霉素等。棒状杆菌与分枝杆菌分类学上亲缘性较近（同为革兰阳性杆菌），故对抗分枝杆菌药物也敏感。

1.2鉴别诊断

2、GM的分类处理

GM的处理存有争议，目前治疗方法中传统单纯手术切除方法约占50%，复发率高达20%～30%甚至更高，类固醇激素治疗后手术则可降低复发率，类固醇激素首选甲基泼尼松，对于激素无效或激素依赖GM病人，除择机手术治疗外，也可加用甲氨蝶呤（MTX）等免疫抑制剂，抗分枝杆菌三联药物治疗也有明显效果。GM以肿块为主要表现时酷似乳腺癌，所以应在CNB或手术活检确诊以后，对病情进行全面评估的基础上才实行分类处理。

由于GM治疗时间长，治疗复杂及发生多种副反应，因此，GM治疗过程中要根据对治疗的反应和药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向病人详细解释方案的效果与风险，在与病人充分交流并取得合作之后实施。

目前手术切除病灶的争议小，但手术时机看法不一定相同。笔者认为手术的目的是切除病灶，同时应考虑预防并发症毁损乳腺，并达到良好的美容效果。

GM病灶切除手术没有固定的方式，主要根据手术范围、部位和乳头病变情况决定。

3、病人随访、饮食控制与调理

因GM的一个诱因是化学刺激溢乳，而且随访也见不少因饮食刺激而复发者，故为预防再发或复发，应同时进行饮食控制与调理。包括对其进行饮食指导，要尽量避免刺激饮食（如煎炸、麻辢和海鲜类饮食）和催乳食品（如笋、猪蹄和鱼汤等）摄入，并持续1～2年。宜“粗茶淡饭”，某些水果如榴莲、荔枝也要尽量避免。术后定期随访，尤其是术后第1年内。

乳腺纤维腺瘤

乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）是女性常见的乳房良性肿瘤，好发年龄为20~25岁，约占乳腺良性肿瘤的3/4。

1、临床表现：主要为乳房肿块，肿块多发生于乳房外上象限，约75%为单发，少数为多发。除肿块外，病人常无明显自觉症状，肿块增大缓慢，质似硬像皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。

2、辅助检查：乳腺超声、乳腺钼靶片。

手术：包括开放手术和微创手术(微波消融术)。

非手术治疗：定期观察随访。

乳管内乳头状瘤

乳管内乳头状瘤（intraductalpapilloma）多见于经产妇，40-50岁为多。75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，有很多壁薄的血管，易出血。乳管内乳头状瘤属良性，恶变率为6%~8%。

1、临床表现：乳头溢血性液为主要表现。因瘤体小，常不能触及。

2、辅助检查：①乳腺导管造影检查；②乳管内镜检查；③乳腺超声；④溢液涂片检查。

诊断明确者以手术治疗为主，行乳腺腺叶切除并作病理学检查，若有恶变应施行根治性手术。

乳腺囊性增生

乳腺囊性增生病（mastopathy）是女性多发病，常见于中年妇女，是乳腺组织的良性增生，是以乳腺小叶、小管以及末梢导管扩张而形成囊肿为主要特征，同时伴有乳腺管或乳腺上皮增生。

1、临床表现

（1）乳房胀痛：呈周期性，与月经周期有关，表现为月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛。

（2）乳房肿块：查体发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分。肿块呈颗粒状、结节或片状，大小不一，质韧而不硬。

2、辅助检查：①乳腺钼靶X线照片；②乳腺超声；③乳腺肿块针吸细胞学检查或活体组织检查。

1、非手术治疗：本病因有恶变可能，医院复查，一般为3~6个月，乳腺癌的高危人群应密切随访；可进行对症治疗，一般用中医中药调理，症状严重时可采用抗雌激素治疗，口服三苯氧胺等。

2、手术治疗：若肿块周围组织局灶性增生明显或行超声、钼靶X线摄片发现局部有沙粒样钙化灶者。应找专科大夫或切除并作病理学检查。