口腔口腔颌面外科学之口腔颌面外科基本

年

11月21日

第1章　口腔颌面外科学

第1单元口腔颌面外科基本知识及基本技术

本单元内容是外科学的基础，所以相对比较重要。知识点亦比较多，考试经常出现。重点应该掌握张口度判断、唾液腺检查手法;消毒和灭菌在本部分亦是重点，可以结合预防医学、微生物学相应部分一起复习;手术基本操作对于止血、缝合和引流考得较多，要认真掌握，其他内容适当了解。

口腔颌面外科基本知识及基本技术

一、口腔颌面外科病史记录

1.入院病史①一般项目;②主诉;③现病史;④既往史;⑤系统回顾;⑥个人史;⑦婚姻、月经及生育史;⑧家族史。

2.入院志

(1)一般项目、主诉：同住院病历。

(2)现病史：基本内容与住院病历相同。

(3)既往史及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史。

(4)体格检查：记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

(5)实验室和器械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。

(6)诊断：同住院病历。

(7)记录者签名。

3.门诊病史

(1)封面内容逐项填写。强调药物过敏情况。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况。

(4)每次就诊均应填写就诊日期。

(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病人应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况。

4.急诊病史同门诊病历，急诊病人加填具体时间。

二、临床检查

1.口腔检查遵循由外到内、由前至后、由浅入深的顺序。主要包括口腔前庭检查、牙及咬合检查(张口度检查。正常：上下切缘间三指距离，约3.7cm;轻度：仅二指，2～2.5cm;中度：仅一指，1.0～2.0cm;重度：不足一指，1cm以内;完全性：牙关紧闭、

固有口腔及口咽检查。

2.颌面部检查

(1)表情与意识神态检查。

(2)外形与色泽检查。

(3)面部器官检查。

(4)病变部位和性质检查。

(5)语音及听诊检查：语音检查对某些疾病有诊断性意义。

3.颈部检查

(1)一般检查：颈部外形，色泽，轮廓，活动度有无异常，有无肿物等。

(2)淋巴结检查：有无肿大，部位，数目，大小，活动度，压痛，有无粘连。

4.颞下颌关节检查

(1)面型及关节动度检查：面型是否对称，有无异常动度，压痛。

(2)咀嚼肌检查：两侧肌肉收缩力是否对称，有无压痛。

(3)下颌运动检查：开闭、侧方、前伸运动是否正常，有无弹响，偏斜，开口度，开口形。

(4)关系检查：关系是否正常，有无紊乱。

5.唾液腺检查(手法)

(1)一般检查：两侧对比，形态大小，分泌物色、质、量观察分析。

(2)分泌功能检查：定性检查(酸性刺激分泌量增加)，定量检查(正常每日～ml)。

三、辅助检查

1.病理检查

(1)穿刺针头选择：脓肿——8号或9号粗针头;血管瘤——7号针头;唾液腺肿瘤——6号针头。

(2)切取活体检查：11号手术刀，肿瘤边缘与正常组织交界处0.5～1cm楔状，血管瘤和恶性黑色素瘤不宜采用。

2.影像学检查

(1)超声检查：唾液腺、下颌下和面颈部肿块。

(2)X线检查：牙体、牙髓、牙周、唾液腺结石(下颌横断片及颌骨病变。

(3)CT检查：颌面部肿瘤，特别是深部肿瘤较好。

(4)MRI检查：肿瘤、血管性病变及颞下颌关节疾病。

(5)数字减影血管造影DSA检查：关节内镜检查。

3.化验检查临床检验、生化检验、免疫学检验、血液学检验和微生物检验等。

四、消毒和灭菌

1.手术器械消毒和灭菌

(1)灭菌：杀灭一切活的微生物。

①高压蒸汽灭菌法。应用最普遍，效果可靠。用蒸汽压力.0～.3kPa时，温度可达～℃，维持30min，即能杀死包括芽胞在内的一切细菌。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。

②煮沸灭菌法。适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸后，持续15～20min，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1h才能杀灭。如在水中加碳酸氢钠成2%碱性溶液，沸点可提高到℃，灭菌时间缩短至10min，并可防止金属物品生锈。

③火烧法。在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。但此法常使锐利器械变钝，又能使器械失去光泽，一般不宜应用。

④干热灭菌法。适用于玻璃、陶瓷等器具，以及不宜用高压蒸汽灭菌的明胶海绵、凡士林、油脂、液状石蜡和各种粉剂。一般℃持续min，℃持续90min，℃持续60min。

(2)消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。

①药液浸泡消毒法。锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械。

1∶新洁尔灭溶液，浸泡时间为30min，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。ml加医用亚硝酸钠5g，配成“防锈新洁尔灭溶液”，有防止金属器械生锈的作用。

70%酒精，浸泡30min，用途与新洁尔灭溶液相同。

10%甲醛溶液，浸泡时间为30min，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。

2%戊二醛水溶液，浸泡10～30min，用途与新洁尔灭溶液相同，但灭菌效果更好。浸泡12h，可杀灭包括细菌芽胞在内的各种微生物。

1∶氯己定溶液，抗菌作用较新洁尔灭强。浸泡时间为30min。

②甲醛蒸气熏蒸法。电钻直机头、电动骨钻机头用此法灭菌。

2.手术者消毒和灭菌更换手术室的衣裤鞋帽，洗手浸泡，穿手术衣，戴橡皮手套等，均与外科手术的要求一致。

3.手术区消毒和灭菌

(1)灭菌前的准备：术者术前理发、沐浴、备皮。

(2)常用药物：碘酊，颈部用2%，口腔内用1%，头皮部用3%;氯己定，皮肤用0.5%，口腔内或者创口用0.1%;碘伏，0.5%皮肤及口腔();75%酒精，与碘酊先后使用。

(3)消毒方法：应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒。

(4)消毒范围：头颈部手术消毒范围应至术区外10cm，四肢、躯干则须扩大20cm，以保证有足够的安全范围为原则。

五、手术基本操作

1.显露良好的显露情况下，可使手术野内解剖关系清楚，不但操作容易、方便，也更安全。口腔颌面部手术野的显露好坏与手术切口设计、患者体位以及照明有直接关系，手术野显露还可使用牵引拉钩和张口器等器械。

2.止血常用的止血方法有下列几种。

(1)钳夹、结扎止血：此法为术中最基本、最常用的止血方法。对于大块的肌束应采取先钳夹，再剪断，最后缝扎，才能安全可靠，常用的缝扎方法为贯穿缝合法。

(2)阻断止血：此法为临床上止血效果最明显、最可靠的方法。

(3)压迫止血：使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。对于广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血。对局限性出血又查不到明显出血点的疏松组织出血区，可用荷包式或多圈式缝扎压迫止血。骨髓腔或骨孔内的出血则用骨蜡填充止血。腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝合结扎时，则可用碘仿纱条填塞压迫止血，以后再分期逐渐抽除。对急性动脉出血，可选用手指立即压迫出血点，或压迫供应此区知名动脉的近心端，继而再用其他方法止血。

(4)药物止血：使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。①全身用药止血。常用止血芳酸、止血敏等。②局部用药止血。常用明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等药物。

(5)热凝止血：使用电刀或光刀手术，可显著减少术中出血量。

(6)低温止血：低温降压麻醉(体温降至32℃左右)可减少机体周围组织的血容量，从而有效地减少术中出血。

(7)降压止血：术中使收缩压降至10kPa(80mmHg)左右，即可有效地减少术中出血量。但时间不能过长，一般以30min左右为宜，且对有心血管疾病的病人禁用。

3.解剖分离

(1)锐性分离：用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。

(2)钝性分离：用于正常肌肉和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。相对安全但创伤较大。

4.打结要求打方结、外科结，从而防止打滑结。口腔颌面外科手术以单手打结和持针钳打结最为常用，前者一般缝合时使用，后者多用于口腔内及深部缝合。

5.缝合

(1)原则：在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。

(2)基本要求：①切口两侧组织要接触良好，避免留有无效腔;缝合应在无张力或最小张力下进行。②缝合顺序应是先游离侧，后固定侧。③缝合应包括皮肤全层，进针时针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，才可达到满意效果。切口两侧进出针间距大于皮下间距，造成皮肤创缘内卷;相反，进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。④皮肤缝合进针点离创缘的距离(边距)和缝合间隔密度(针距)应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则。⑤缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。⑥打结松紧适度。⑦在功能部位(如口角、下睑等)要避免过长的直线缝合，否则愈后瘢痕直线收缩，导致组织器官移位，临床上常以对偶三角瓣法换位呈“Z”曲线缝合。⑧选用合适的缝线。⑨张力过大的创口应做潜行分离和减张缝合。

6.引流口腔颌面外科常用的引流物有以下几种。

(1)片状引流：引流物由废橡皮手套剪成条状制成。主要用于口外创口少量渗液的引流。

(2)纱条引流：多用特制的油纱条和碘仿纱条作为引流物。主要用于脓腔引流;碘仿纱条的防腐、杀菌、除臭作用强，常用于重度和混合感染的创口引流。

(3)管状引流：由普通细橡皮管或导尿管剪成引流物，因系管状，故具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流。现临床上亦常应用半管引流。

(4)负压引流()：此引流法优点较多，具有较强的引流作用，而且不需加压包扎伤口，病人感觉舒适;因创口内是负压，组织间贴合紧密，利于创口愈合，也不易继发感染。主要用于颌面颈部较大手术的术后引流。

前三种引流方法创口是开放的，故称开放引流;后一种创口是封闭的，称闭式引流。

引流时间：24～48h后去除引流，负压引流在24h内引流量不超过20～30ml。

引流部位：开放引流放置创口最低处，负压引流避开大血管神经附近。

六、创口处理

1.创口分类及处理原则

(1)清洁伤口：指无菌手术的切口，缝合后一般都达到一期愈合。意外创伤的伤口经过处理也可是无菌创口。

处理原则()：①严密缝合，可放置24～48h引流;②不轻易打开敷料;③面部严密缝合的创口可早期暴露并清除渗出物;④面部可早期拆线(5d)，颈部为7d。

(2)污染伤口：指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8h以内处理的伤口属于此类。

处理原则()。①初期缝合;②一般不打开敷料观察，除非高度感染;③可早期暴露;④面部拆线时间5d，口内创口7d，腭裂10d;⑤预防性抗感染治疗;⑥口内创口可给予漱口液含漱。

(3)感染伤口。处理原则：①不做初期缝合;②定期换药;③有肉芽组织或化脓，创口应湿敷;④脓腔引流要通畅，进行药物冲洗，瘘管可进行搔刮或烧灼;⑤处理缝合的创口1周拆线;⑥全身抗感染治疗。

2.愈合①一期愈合，伤口经过缝合或本来裂隙很小，其边缘对合良好，上皮迅速再生连接，愈合时间一般是1周左右。局部只有很少量的瘢痕组织，功能良好。②二期愈合，伤口较大(未做处理)或并发感染等，主要是通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合，又称瘢痕愈合，愈合时间较长。外观和功能(出汗、感觉、弹性等)均不及一期愈合。

3.换药的基本原则及注意事项

(1)严格执行无菌操作技术：凡接触伤口的物品，均须无菌。防止污染及交叉感染。

(2)换药次序：先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。

(3)特殊感染伤口的换药：如气性坏疽、破伤风杆菌、铜绿假单胞菌等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。

4.换药技术

(1)移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。

(2)用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。

(3)一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一只镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。

(4)75%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。

(5)用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。

5.绷带包扎的目的

(1)保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损。

(2)止血并防止或减轻水肿。

(3)防止或减轻骨折错位。

(4)保温、镇痛。

(5)固定敷料。

6.口腔颌面部常用绷带类型及应用

(1)交叉十字绷带：适用于颌面和上颈部术后和损伤的创口包扎。

(2)四头带：用于颏部、面颊部、鼻旁伤口的加压包扎。

(3)单眼包扎法：用于半侧头部、眼部、耳部伤口的包扎。