中医之临证思辨
2017-9-21 来源：本站原创 浏览次数：次——胁痛3年
诊断现场
患者，女，35岁。
患慢性肝炎3年，经常胁肋掣痛、刺痛，伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物，症状改善不明显，舌质偏红，边尖满布紫暗小点，苔薄黄微腻，脉弦细。
体检：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。
辨证论治
[学生甲]本例慢性肝炎胁痛，长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显，还有可能有哪些引起这种症状的病因呢？。、
[老师]大家知道，肝居胁下，经脉布于胁肋，故胁痛为肝病之确征。我认为，诸多方法无效，就要考虑是否忽视了引起胁痛的特殊证型——悬饮阻塞肝络。
《灵枢?五邪篇》说，“邪在肝，则两胁中痛”。此“邪”字当包括饮邪在内，前贤早有明训。如《金匮要略》说，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。《温病条辨》下焦篇第41条说，“伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如症状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之”。
吴鞠通认为此种胁痛，即《金匮》水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻，仅用香附旋
悬复花汤涤饮通络即可。
辨证为悬饮阻塞肝络。
投以香附旋复花汤加减：
香附(醋制)10g，旋复花10g(包煎)，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2日1剂。
病人服至15剂，胁肋掣痛消失，刺痛及其余诸症亦减轻。
乃守前方，去法夏、陈皮，加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广？？虫3g(炙，轧细吞服)、葱茎9根。
病人又服15剂，胁肋刺痛消失，舌质转淡红，边尖已无紫暗小点，苔薄白，脉弦缓。
遂疏柴芍六君子汤加味以善后。
前后服药3个月余，除偶感纳差、乏力、易疲劳外，一如常人。
病人经复查，肝肋下1．5cm，肝功能正常(此案已载入《中日青年中医论文选》)。
（这则医案，看似平淡无奇。但在参加对日交流，收入《论文选》公开出版后，又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载，说明具有一定的启发意义。）
思辨解惑
[学生乙]临床治疗胁痛，确有忽视涤饮通络这一治法的！转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈，说明本方具有推广使用的价值。
[老师]哪里是什么“秘方”!明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。
[学生甲]古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛，但本例是肝炎引起的胁痛呀!
[老师]据临床观察，饮邪胁痛来路多端，非仅限于饮后、伏暑、湿温等，但饮邪阻塞肝络，不通则痛的病机则一。
近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病，亦有如此者。
不过，为了准确无误地使用本方，最关键的是要掌握这种胁痛的特征性症状——掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛，而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛，——旦移动体位，如翻身、转侧、俯仰、走路等，便牵掣疼痛不已。
此皆得之于问诊，故疏于问诊者戒之!而此证初起，易被误诊为柴胡证者，亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。
[学生甲]老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢?
[老师]古云“三折肱乃良医”，我早年哪有这样的慧眼和悟性!这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。
江老20岁时，仲秋月，偶感寒，咳嗽，胁肋掣痛，寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效，
其业师笑曰，“此非柴胡证，乃香附旋复花汤证也”。即书原方(生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g)。江老颇恶药味之苦涩难咽，咽下便呕，半日许，断续呕出粘涎碗许，不意胁痛、寒热竟完全消失。
江老暗喜本方之妙，乃请教先师。先师出示《温病条辨》下焦篇第41条时，江老才茅塞顿开：原来是误认了柴胡证!但既非柴胡证，其胁痛、寒热又当作何解?吴鞠通自注，“此因时令之邪，与里水新搏……”，真是一语破的!
待到江老阅历渐多，乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘，益知二证之寒热虽相似，而胸胁之症状却大异之。
柴胡证为胸胁苦满，或兼痛，但绝非牵掣作痛，乃无形邪气郁于少阳，偏于半表；香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛，而非苦满，乃有形水饮停聚胸胁，偏于半里。二证之鉴别诊断，关键即在于此。
[学生丙]这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的“悬案”——少阳病的病位问题。
[老师]虽说无法完全回避，但至少可以避开纯理论方面的纠缠，而把眼光移向临床。江老认为，柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。
而确定少阳病位，归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说，“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔，处于躯壳之里，脏腑之外，亦是三焦部位。所以陈修园说，“少阳内主三焦，外主腠理”。这就是少阳病的病位。
题：关于内脏之痈，张仲景《金匮要略》记载了肺痈和肠痈的证治，据说详而完备，按法治之多验。世称仲景之书，原为扶危救颠而设，观肝痈的危重程度，绝不亚于膈痈和肠痈，为什么仲景之书竟不记载呢?
[老师]仲景书中无肝痈，历代医书提到肝痈的也不多，清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈，迄今未见单独使用之而治愈的报道。
我想，古代文献记载肝痈殊少，是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家中，则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败，不得已转西医治疗，甚至转外科手术者。
本例乃肝脓肿之炎变期，尚未腐败成脓，我亦不敢贸然独用中药，而是中西药物配合治之。因此，摆在当代中医面前的临床课题是，如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效，以
期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症，而本例以高热寒战为主症的治验，则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。
公众jiuyuan
个人
健康热线：