超声引导下盆腔积液穿刺抽吸和置管引流

盆腔积液大多数与炎症有关且往往形成包裹。急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎、盆腹腔结核等是常见的原因；此外胃肠穿孔、化脓性阑尾炎穿孔、妇科及结直肠手术后也是常常发生。由于盆腔积液或脓肿位置深，周围组织粘连等原因实手术切开引流难以进行，因此穿刺抽液或置管引流成为有效的治疗手段。

1.确定积液性质。

2.抽吸和引流，消除炎性产物。

3.必要时可同时行药物注射或硬化剂注入。

1.超声检查可以显示的积液、脓肿且液化充分者。

2.有安全的穿刺或置管路径。

3.较小或多发脓肿，可采用多次单纯穿刺抽液及冲洗，较大的脓肿采用置管引流效果更佳。

1.严重出血倾向。

2.脓肿早期、脓肿尚未液化者。

3.脓肿因胃肠胀气等难以显示者。

4.穿刺针道无法避开肠道、大血管及重要脏器者。

1.穿刺针18G～16G穿刺针，长度15～30cm；目前市面常见的16G×mm一次性静脉留置针，因其安全、有效、易操作等优点，非常适用于盆腔积液和脓肿的诊断性穿刺、单纯抽液冲洗及两步法置管的导丝引导。

2.导丝直径0.in（0.09cm），前端柔软呈J形的超滑导丝为首选。

3.引流管7F～12F，长15～30cm，前端带多个侧孔的猪尾形导管。为了使引流管不易脱出，选用拉线式前端猪尾锁定的导管更为稳妥。

4.尖刀片置管引流时局部破皮用。

5.引流袋收纳引流液用，最好采用防回流式。

6.三通管可分别连接引流管和引流袋，方便脓液抽吸及脓腔冲洗。

1.检查血常规、出凝血指标。如有条件应行增强CT扫查，这有助于全面评估病灶的位置、数目、大小、液化程度和范围等信息。

2.患者禁食6～8h，腹胀明显者，应事先服用消胀药或胃肠插管减压。

3.向患者做必要的解释，以消除其紧张情绪。

4.术前签署知情同意书。

1.首先在膀胱充盈后对盆腔进行全面的超声扫查，确定积液的位置、大小、数目、与大血管和周边脏器的关系，尤其注意前方有无肠管覆盖或粘连。盆腔积液因其位置深在，前方又往往被肠管、子宫、膀胱、髂血管等部分或完全遮盖，故穿刺点的选择因病而异。耻骨上、双侧髂窝部、会阴、骶前、肛周等都是可选择的穿刺部位。对个别复杂部位的脓肿也可经直肠或阴道穿刺或置管引流。

2.常规消毒铺巾，利多卡因局麻，探头消毒或用无菌隔离套包裹。在超声引导下用18G或16G穿刺针穿刺液腔，抽出积液或脓液即可确诊。

3.单纯抽液及冲洗。如为清亮透明的液体或脓腔较小(＜2cm)、脓腔孤立且液化完全，可经穿刺针一次性将液体抽吸干净，脓液则用替硝唑（或甲硝唑）或生理盐水反复冲洗至冲洗液澄清，然后拔针。

4.置管引流。若脓肿较大(≥2cm)，或经反复穿刺抽吸后未能治愈者，可行超声引导下穿刺置管引流。根据脓肿大小、位置、脓液黏稠度、引流时间长短、穿刺的难易度，选择7～10F的引流管。Seldinger法（两步法）置管因其成功率高、并发症少，是盆腔置管的最佳方法。置管后持续引流，间断冲洗。

5.将引流管缝合或使用专用固定器固定在皮肤上，接无菌引流瓶或引流袋并计引流量。

6.穿刺抽出的脓液应即刻送细菌培养，以指导临床使用抗生素。

1.直径＜2cm且脓肿液化完全的脓肿，宜采用超声引导下穿刺抽吸并行脓腔冲洗。直径≥2cm、液化不完全、液化腔不规则、囊壁较厚的脓肿置管引流可大大减少治疗时间。应用穿刺抽吸、冲洗法者，穿刺2次以上而不能治愈的脓肿，也应考虑置管引流。

2.穿刺前选择最佳穿刺点和穿刺路径是穿刺成功和减少并发症的关键。被膀胱遮盖的液腔，可经阴道或直肠进行穿刺抽液。

3.如果脓肿由多个脓腔构成，必须对每个脓腔分别进行穿刺或置管引流。

4.留置导管期间，每天用生理盐水或抗生素冲冼脓腔1～2次，保持导管通畅，使坏死物、碎屑被冲出，随着脓腔逐渐缩小，可适当减少冲洗次数。

5.冲洗时经常会遇到由于脓液黏稠堵塞产生活瓣作用，使冲洗液容易注入而不易抽出。遇到此种情况时，可用导丝进行疏通，切勿盲目注入过多液体而使脓腔内压过高而导致细菌或毒素逆流入血产生高热寒战。

6.超声复查脓腔消失，每日引流液＜10mL且引流液清亮、体温和白细胞恢复正常、停用抗生素并行夹管2～3d后临床症状无反复时可拔管。

7.治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效及治疗过程中可能发生的不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属同意治疗后签署知情同意书。告知患者和家属引流管保护和护理方法。

8.术后注意事项：术后卧床休息4～8h，引流液计量，保持伤口干燥，禁止剧烈运动和急速转身，固定好引流管，避免脱落。告知引流管护理知识、计量方法和可能的并发症，如有异常及时随诊。

超声引导下盆腔穿刺引流难度高，最易出现并发症。常见的并发症如下。

1.出血虽然彩色多普勒超声的引导可减少损伤大血管意外的发生，但盆腔内血管丰富，穿刺时仍可发生出血时，尤其在粗针穿剌或一步法置管引流时。

2.感染扩散对未充分液化和局限的脓肿穿刺或不适当高压冲洗，有可能导致病原菌大量进入血液循环，引起菌血症，甚至脓毒血症，患者出现高热、寒战等症状。

3.肠管损伤应常规使用高频线阵探头反复观察在穿刺路径上避开肠管后再选定穿刺点。16G以下的穿刺针误穿肠管后多不会发生严重并发症。一旦误将引流管误放置入肠管，不要立即拔出，应立即联系相关临床医生处理。多数情况下10d后当引流管周边形成稳定窦道后拔出是安全的。

4.膀胱损伤细针穿刺即便穿透膀胱往往也不会产生严重后果。但粗针或引流管一步法放置时如果触及或穿透膀胱壁可以造成膀胱撕裂性损伤。选择细针穿刺和两步法置管是避免此并发症的有效方法。

1．基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2．图像部分采集的图像最好4张以上，包括脓腔穿刺前的二维声像图、CDFI声像图、穿刺针道和引流管道、穿刺置管引流后的图像。

3．文字描述

（1）施行手术名称：超声引导下盆腔穿刺抽吸或置管引流术。

（2）一般情况：穿刺体位、穿刺途径和穿刺点。穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。超声观测内容包括液腔的大小、数目、位置、形态、边界、内部回声、与器官的距离和解剖关系。

（3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针深度、抽吸液体量、颜色和性状；引流管置入过程，引流管的类型、直径、体内长度等；脓液标本送细菌培养。

（4）术后复查：15～20min后超声检查术后盆腔腔有无出血。

（5）结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，过程是否顺利，引流是否通畅，术后有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况。

（6）术后卧床休息4～8h，引流液计量，保持伤口干燥，禁止剧烈运动和急速转身，固定好引流管，避免脱落。告知引流管护理知识、计量方法和可能的并发症，如有异常及时随诊。

4．署名包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。

注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》

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