确诊丨经典病例146乳腺化脓性炎伴脓

一、患者信息及影像

患者：女性，40岁。

主诉:发现左乳肿物1月余。

现病史：患者于6年余前于XX医院行右乳癌改良根治术,术后病理示:右乳导管内癌，免疫组化不详。术后行3周期化疗，具体方案不详。术后口部三苯氧胺(10mgqd)1年。1周前无意中发现左侧乳房有1枚肿物，约花生米大小，偶有乳房疼痛，无发热、乳头溢液、乳头凹陷、乳头偏斜、乳头脱屑、乳头糜烂、皮肤红肿、皮肤破溃。肿块增大不明显，未予特殊治疗。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：无特殊。

实验室检查：右侧乳房缺如，右侧胸壁可见长约15cm手术切口，愈合良好，无胸壁结节，无皮下积液。左侧乳房11点钟距乳头约3cm处可触及1枚肿物，大小约3cm×2cm，质韧，界限欠清，形态不规则，无压痛，未累及皮肤，未侵及胸壁。双侧腋窝淋巴结未及肿大。双侧锁骨上淋巴结未及肿大。

超声：左乳11点距乳头3.5cm腺体层内见低回声结节，周围见高回声晕，大小1.9×1.5cm，形态欠规则，边界欠清，内回声不均匀，见类囊性回声区，CDFI：周边见少许血流信号。诊断意见：BI-RADS4B。

CT/MRI扫描：

二、病例问答挑战

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问题一解读

答案：A

病变主要为肿块性病变，因此答案B、C、D排除。病变内部可见脂肪密度，提示良性病变可能性大（图1~4）

问题２：从提供的超声图像上，关于病变的描述，下列正确的是（单选）

A低回声肿块

B腺体结构杂乱区

C低回声区

D三者均不是

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问题二解读

答案：A

超声检查示病变呈肿块型。肿块形态不规则，边界不清，纵横比＞1,提示恶性病变可能性大，但是无血流信号，不除外良性病变可能性。（图5~6）

问题3：根据以上临床资料及X线、超声检查，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）

A乳腺癌

B纤维腺瘤

C炎症

D非对称腺体

E叶状肿瘤

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问题三解读

答案：C

病理所见：灰白灰黄组织多块，合计大小3×3×1cm，切面见一灰白质韧区，大小1.5×1.5×0.5cm。

病理诊断：“（左）乳腺化脓性炎伴脓肿形成”。

三、诊断分析思路

1本病例影像学表现提示的诊断线索

X线摄影示左侧乳腺上象限腺体后区见一类圆形等密度影，密度近似于周围纤维腺体组织，中央区见圆形稍低密度影，边缘模糊，周围见细长毛刺。根据影像学表现，不能除外恶性病变，BI-RADS分类4B。

2本病例的读片思路

（１）X线摄影：本病例X线摄影容易误诊，仔细观察可见病变密度不高，中央似有透光区，边缘模糊似浸润，局部有毛刺，且病变位于腺体后脂肪区，因此应当考虑恶性病变可能。

（２）超声检查：病变形态不规则，边界不清，周边见高回声晕，低回声区内未见明显血流信号，周边见少许血流信号。需要考虑鉴别恶性病变和炎性病变伴脓肿形成。

（３）定性诊断：本病例特点为临床上40岁中年女性，无意中发现乳房肿块，无压痛，且患者有一侧乳腺癌病史。结合乳腺X线摄影及超声检查，考虑此病变偏恶性，但不能完全除外良性病变，建议手术切除活检。

四、诊断与鉴别诊断

1诊断要点

本病例的特点为中年女性患者，临床可触及无痛性肿块。X线上为边缘模糊的等密度结节，边缘似有毛刺，超声检查示不规则肿块，周边伴高回声晕，周边见少许血流信号。具有此征象的病变可以是乳腺癌，也可以是炎性病变伴脓肿形成。但是，由于病变呈等密度，其内伴粗大钙化，MLO位示前缘边界清楚，考虑良性病变可能，建议手术切除活检。

2鉴别诊断

（1）乳腺癌：本病例与该病的影像学表现较为相似。但乳腺癌X线上以高密度肿块，形态不规则多见，常伴有成簇分布的点状、不定形或多形性钙化。超声检查也多见低回声肿块，形态不规则，边界不清，边缘见毛刺征。此病变密度较低，中央似有透光影，但仍不能除外恶性病变可能。（图7~10）

（2）纤维腺瘤：临床上以中青年多见，多为边界清楚的肿块，与周围乳腺实质相比呈稍低密度或等密度，大小为1-4cm，绝经后退化的肿块可伴有钙化，肿块可全部钙化。（图11~13）

（3）叶状肿瘤：常表现为巨大的肿块，密度较高，呈分叶状，边缘光滑，微小钙化罕见。

病例医院乳腺影像科林青教授

专家点评

该病例最终病理诊断：“（左）乳腺化脓性炎伴脓肿形成”。回顾本例临床与X线表现，诊断的难点在于炎性病变与恶性病变的鉴别。

中老年女性的乳腺炎症多为慢性炎症。多数慢性炎症和脓肿是由于急性炎症治疗不及时或治疗不当而发生坏死、液化后形成，也可能由于低毒力细菌感染的结果或局部脂肪坏死等原因导致的无菌性炎症。X线表现为局限的致密影，边缘浸润模糊，随时间长久，患处中央密度较高，周围因水肿而密度较淡。有些病例可有大范围的累及，并有多数大小不等的脓腔形成，增生的纤维组织围绕透亮的脓腔后，可形成类似蜂窝状表现，皮肤亦可广泛受累。

该病例为局部脂肪坏死导致的无菌性炎症，伴有脓肿形成，因此肿块中央区可见稍低密度影，肿块边缘有模糊浸润征象。

点评专家：医院乳腺影像科林青教授

参考文献：

1KamalRM,HamedST,SalemDS.Classificationofinflammatorybreastdisordersandstepbystepdiagnosis.BreastJ,;15:–80

2SabatéJM,ClotetM,GómezA,etal.Radiologicevaluationofun







































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