腹腔镜下Burch术治疗女性压力性尿失禁
2018-10-28 来源：本站原创 浏览次数：次作者：王海波逯彩虹高丽彩闫西红李萍周爱玲孟宪涛李保红
单位：石家庄解放军医院妇产科
目的：探讨腹腔镜下Burch手术治疗女性压力性尿失禁的有效性和安全性。方法：对14例行腹腔镜下Burch手术的压力性尿失禁患者进行回顾性分析。结果：腹腔镜下Burch手术时间为(96.6±36.4)min，术中出血量为(45.3±18.2)ml，术中膀胱损伤2例。随诊2～24个月，治愈率85%(12/14)，有效率%(14/14)。结论腹腔镜下Burch手术是有效治疗女性压力性尿失禁的手术方法，创伤小，术后恢复快。
在无张力尿道中段悬吊术(tensionfreevaginaltape,TVT)开展以前，尿道旁筋膜Cooper氏韧带悬吊术(Burch术)是最常用和最有效的治疗女性压力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)的手术方法之一。TVT手术虽然简单、有效，但费用高，并有补片侵蚀之虞，患者依从性不高，医院开展。文献报道Burch手术成功率在80%以上，被视为治疗压力性尿失禁的金标准。本院从年3月开始用腹腔镜Burch手术治疗女性SUI患者共14例，现将结果报道如下。
对象与方法
一、对象
年3月～年3月间在本院行腹腔镜下Burch手术治疗女性SUI的14例患者。年龄36～72岁，平均(48.7±7.8)岁;孕次1～5次;产次1～5次，绝经前8例，占57.1%(8/14)。子宫脱垂合并SUI11例，分娩时产程过长致尿道支持组织损伤所致张力性尿失禁3例。9例合并阴道前壁膨出，6例合并阴道后壁膨出(其中1例为阴道前、后壁膨出)。
二、方法
1.SUI诊断：SUI诊断依据病人症状及尿动力学测定确诊。轻、中、重度标准参考文献[1]。所有患者术前均行常规术前检查、妇科检查、盆腔超声检查、尿常规检查、尿培养检查、压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查。
2.Burch手术方法：所有病人均采用硬膜外加静脉麻醉。取头低足高截石位，经腹腔入路，在脐孔部穿刺，经气腹针注入CO2气体建立气腹，用10mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2、第3套管，于右侧腹部置入第4个套管。膀胱内充～ml加入亚甲兰(methylthioniniumchlorideinjection)的无菌生理盐水，帮助辨清膀胱上缘，在膀胱上缘上3cm处打开腹膜。腹膜切口从一侧脐动脉到另一侧脐动脉，充分游离膀胱前间隙，继续向下游离耻骨后筋膜，打开Retzius间隙，暴露耻骨和双侧Cooper氏韧带，直达膀胱颈。如有出血双极电凝止血，向后内侧推开膀胱，暴露阴道前壁。此时将一手指插入阴道通过气囊尿管辨认尿道膀胱连接，用2/0的不吸收带针编织线将阴道侧壁缝合致该侧Cooper氏韧带，尽量穿过Cooper氏韧带全层，以增强其抗张力。第1针缝合必须紧靠尿道膀胱连接部，然后再依次缝合第2和第3针悬吊，每针之间间隔约1cm，缝完后调整各缝线松紧度，检查无出血后用可吸收线间断缝合腹膜。
3.其它手术：11例子宫脱垂合并SUI6例行腹腔镜辅助的阴道式子宫切除，5例行腹腔镜下全子宫切除。9例合并阴道前壁膨出4例行腹腔镜下阴道旁修补术，5例行经阴道前壁修补术。6例合并阴道后壁膨出均行阴道后壁修补术。
4.手术后处理、疗效评价及随访：术后导尿3～5d，适当应用抗生素，4～6周内避免重体力活动。治愈为症状消除，尿可自解且可控制;有效为症状改善，偶有尿失禁;无效为症状无变化或加重。所有病人术后随访2～24个月。
结果
一、术中情况
本组14例患者手术均在腹腔镜下完成，除外其他妇科手术的操作时间，腹腔镜下Burch手术平均手术时间为(96.6±36.4)min，平均失血量为(45.3±18.2)ml。
二、手术疗效
术后3～10d去除尿管，12均例正常排尿，2例出现尿频、尿痛，其中1例残余尿ml，2例均经消炎、腹部理疗、膀胱冲洗等治疗后症状消失。所有病人无明显耻骨上区疼痛和不适，未出现慢性尿潴留及切口感染。平均住院时间为(4.3±2.2)d。随访2～24个月，12例治愈，治愈率85.7%(12/14)，2例有效，占14.3%(2/14)，总有效率.0%(14/14)。
三、手术并发症
本组病人手术中膀胱损伤2例，均为初次开展该手术时打开膀胱耻骨间隙时发生，均在腹腔镜下缝合，术后留置尿管7～10d痊愈。1例病人术后发热38.5℃，持续3d，经抗炎治疗后体温恢复正常。无耻骨后血肿、血管损伤和切口部位感染发生。
讨论
一、手术效果
女性SUI是妇产科和泌尿外科常见疾病，手术在其治疗中有重要地位，但术式的选择应根据医生的技术水平，患者的依从性及卫生经济学的角度去考虑。TVT和Burch是治疗女性SUI中应用最广泛的两种术式。Burch有两种途径:经腹Burch因疗效确切而被誉为“金标准”术式，而腹腔镜下Burch具有微创特点。TVT术是基于吊床理论的一种微创术式，近年来在临床上广泛应用，但由于其有膀胱穿孔、术后急迫症状、神经血管损伤、吊带排斥等并发症，且有吊带费用偏高，医院患者依从性差等不足，而作为疗效确切且微创的腹腔镜下Burch术仍不失为治疗女性SUI的有效方法。Burch手术的目的是通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper氏韧带而抬高阴道前壁达到其解剖原始水平，经典的Burch手术是开腹完成的，其创伤较大，且腹部留有瘢痕。年Vancaille和Schuessler等[2]首次在腹腔镜下进行了Burch术，因为腹腔镜手术可以降低术后病率、减少疤痕形成、恢复快，所以该术式很快被同道们认同。本组腹腔镜Burch手术术后随访2～24个月，治愈率为85.7%(12/14)，有效率.0%，与文献报道结果相似[3]。本组患者11例有不同程度子宫脱垂和9例阴道前壁脱垂，采用腹腔镜辅助阴道式子宫切除和腹腔镜下全子宫切除术的同时行Burch手术，4例行腹腔镜下阴道旁修补术，5例行经阴道前壁修补术，经随访未再出现阴道或子宫脱垂再脱垂。
二、手术中注意事项
1.膀胱边缘的辨别：本手术关键之一是准确打开膀胱与耻骨间隙，膀胱顶边缘辨别是决定着手术的入路。本组早期2例膀胱损伤中1例为未能正确辨别膀胱顶边缘，入路切口过低而进入膀胱，另1例为剖宫产患者，因膀胱与腹壁粘连，打开膀胱耻骨间隙时误入膀胱。膀胱顶的辨别方法是膀胱内注入含亚甲兰的无菌生理盐水～ml以充盈膀胱，辨清膀胱顶边缘后入其上3cm处切开腹膜。
2.远离膀胱分离Retzius间隙：进入膀胱前间隙后应首先分离出两侧耻骨弓，沿耻骨后纯性分离，分离时远离膀胱，这样可以减少出血。
3.注意及时止血：因盆腔小血管一般附着于骨膜及盆壁而不易止血，所以小的出血点要及时电凝止血，以防出血影响手术视野。若在缝合Cooper氏韧带或阴道壁时出血，则需立即用双极电凝止血，以防结构不清导致膀胱或尿道损伤;分离耻骨后间隙时切勿太靠近耻骨，以免损伤闭孔静脉。
4.暴露好阴道侧壁：缝合阴道侧壁时助手手指在阴道内顶起阴道侧壁，术者将膀胱颈推向对侧，充分暴露该侧阴道侧壁，缝针深度要适中，即不能太深而穿透膀胱，也不能太浅而缺少张力。以两边各悬吊2～3针为宜。
5.全层缝合Cooper氏韧带：Cooper氏韧带缝针时要从顶到底，尽量全层穿透，缝过后应牵拉缝线感到有明显的张力为好。
6.调整缝线的松紧：各针缝合完成后可先打滑结或先不打结，待全部缝合完成后根据情况相对调整缝线松紧相对打结，已打滑结者调整缝线松紧后固定滑结。
7.彻底止血：关闭腹膜之前彻底止血，甲硝唑液冲洗Retzius间隙，以防止术后盆腔血肿或脓肿发生。
腹腔镜Burch手术具有开腹无可比拟的优越性，创伤小，术后恢复快，但镜下操作需要长时间的训练和经验积累，随着病例的增多，可使手术时间明显缩短，并发症的发生率明显降低。
1BergmanA，CharlesA，PaulPK.Comparisonofthreedifferentsurgicalproceduresforurinarystressincontinence.prospectiverandomizedstudy[J].AmJObstetGynecol，，：2.
2VancailleTG,SchuesslerW.Laparoscopicbladdernecksuspension[J].JLaparosendoscSurg,,1(3):.
3LiuCY.Laparoscopictreatmentofstressurinaryincontinence[J].ObstetGynecolClinNorthAm,,26(1):.
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