小儿急性阑尾炎

小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的10%。6～12岁为发病高峰，5岁以下幼儿较少见，1岁以下发病率更低，可能与幼儿阑尾以育有关，此期阑尾在盲肠的开口较广，呈瓣斗状，不易形成梗阻，所以发生急性阑尾炎的机会也小。有学者报告，小儿阑尾炎的发病和季节有关，3、4月初春上呼吸道感染多的季节和7、8月胃肠炎多发季节阑尾炎的发病也高。

3概述

急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，以5岁以上的儿童多见；发病率虽较成人低，但病势较成人严重弥漫性膜炎的并发率和阑尾穿孔率高，甚至致死，因此必须重视。

4流行病学

阑尾炎可发生在小儿的任何年龄较大儿童的发生率高随着年龄的增长而逐渐增多，6～12岁达到高峰。5岁以下的发生率相对减少，3岁以下特别是1岁以内的阑尾炎很少见有人曾做过统计，发生在3岁以内的阑尾炎占阑尾炎病例的5%～9.6%，而5岁以内占12%～20%。虽然发病率少，但由于症状不典型，加之病情变化快，往往误诊率很高因治疗不及时而造成阑尾穿孔者可达20%～40%，国外报道为14%，并且年龄越小，穿孔率越高健康搜索。因此，阑尾炎的早期诊断和正确治疗非常重要。男孩与女孩的发生率大致相等，但有人报告男孩的发生率稍高鶒男女之比为1∶1～3.5∶1。病因：目前没有相关内容描述。[1]

5发病机制

病理类型同成人健康搜索，但其特点是以渗出为主，在炎症早期即有腹膜渗出，并迅速增加，炎症很快波及阑尾浆膜和壁层腹膜在婴幼儿阑尾炎即使病变不严重或尚未坏疽、穿孔，腹膜炎常已较显著鶒。婴幼儿的阑尾呈漏斗状，基底部开口宽大引流通畅。2岁以后阑尾腔逐渐变细到学龄期阑尾与成人几无区别。年龄越小阑尾腔相对越大但壁也越薄、肌层组织少，血运障碍易发生坏死，穿孔较快。因此，小儿急性阑尾炎并发穿孔的机会比成人高。由于小儿的大网膜薄而短局限炎症病变的能力较差，一旦穿孔即迅速发生弥漫性腹膜炎。加之小儿腹膜吸收力强，因此常可出现严重中毒症状死亡率很高，一般为2%～3%。

6实验室检查

1.血常规化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多鶒，白细胞总数可升高到(10～12)×/L；化脓性阑尾炎可高达(12～14)×/L；有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×/L以上中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移。如中性粒细胞增多至0.85以上多反应病情较重鶒，有时还可见中毒颗粒。但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。[2]

2.尿、便常规一般无特殊改变，如阑尾位于输尿管附近时，尿内有少量红细胞，病情较重时便内可能有少量脓球。

3.血清C反应蛋白和纤维结合蛋白值有报道儿童急性阑尾炎时血清C反应蛋白明显增高，血浆纤维结合蛋白值降低此两项测定可作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标。

4.穿刺液检查对疑有阑尾炎而诊断困难，特别是有腹膜炎症状者健康搜索，可试行腹部穿刺。一般用皮下针穿刺右下腹阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查镜检有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎；如穿刺液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎；穿刺液脓多且黏稠，或为血性有粪臭味涂片见有大量细菌者，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。其它辅助检查：

1.肛门指诊在直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有脓肿时有触痛，并有炎性包块形成。

2.X线腹部平片以腹胀为主者可行X线检查，约10%的病例可见到阑尾粪石影，阑尾有炎症时鶒，平片示右下腹异常气体影，右腹壁线消失，腰大肌阴影模糊，腰椎向右侧弯曲等征。X线影像缺乏特异性，但有助于鉴别肠梗阻胃肠穿孔、坏死性肠炎等。

3.CT检查CT下可直接显示阑尾及周围软组织和炎症，发现率为13%～60%表现为周壁对称性增厚管腔完全闭塞或充满水样密度的脓液而扩张，盲肠周围脂肪模糊鶒密度增大。

4.B超检查B超下正常阑尾无影像显示，当阑尾炎时可见阑尾的直径有不同程度的增大，≥6mm则可以确定阑尾炎诊断。阑尾腔的宽度增加，显示出阑尾周围脓肿的大小，坏疽性阑尾炎还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况同时对异位阑尾也能做出正确诊断李心元通过对阑尾炎患儿进行B超诊断的研究发现，不同类型的阑尾炎B超下均有各自的影像特征：单纯性阑尾炎，阑尾腔呈现低回声区，肠管蠕动活跃检出率75%；化脓性阑尾炎健康搜索，阑尾形状发生变化呈“C”字形或“U”字形，阑尾壁增厚粗糙不均，部分壁可呈双层壁鶒，阑尾腔增大呈低回声区，有的还呈点状强回声，肠管失去活性；坏疽性阑尾炎，阑尾弯曲呈“C”字形改变阑尾壁呈双重性健康搜索，腔呈现强弱不等的低回声区，肠管失去活性呈麻痹状态；阑尾穿孔者B超下见右下腹有包块形成，内有弥散的低回声区，并向盆腔延续阑尾影像不清，周围肠管呈麻痹状态。有文献记载B超诊断符合率大于96%。

另外，国外有资料利用B超监视下对阑尾炎行保守治疗，随着病情的好转，阑尾影像将逐渐消失。当病情有变化时，阑尾影像也发生相应的变化。因此，B超对阑尾图像的显示是以病理变化为基础的，其诊断的特异性、准确性、敏感性均较高是一种安全性较高的辅助检查手段。

5.腹壁肌电图检查王伟根据腹壁肌电图波幅的强弱，对比检查判定了阑尾炎患儿的腹部体征，肌紧张有无及其程度。结果单纯性阑尾炎静止时肌电波幅增高不明显；化脓性阑尾炎静止时肌电波幅略有增高、触压右下腹时可见肌电波幅明显增高；阑尾穿孔腹膜炎时，由于有持续性的肌紧张出现，静止状态下左、右下腹部肌电波幅均明显增高。

6.肠电图检查陈晓慨通过对急性阑尾炎患儿肠电图检查的研究发现：无腹膜炎患儿回盲部电压明显低于对照组，有腹膜炎患儿各部位的肠电图均低于正常对照组，这种改变可能与腹膜内炎症刺激、肠道功能减弱有关。当炎症仅局限于阑尾时，回盲部鶒的肠管炎症直接刺激，该部位的电压表现异常；当炎症进展加重阑尾化脓、坏疽、发生穿孔时，腹腔炎症渗出液增多，整个肠道均有不同程度受累，故在肠电图上表现各部位电压均明显下降，低于正常对照组。但腹膜炎轻重程度通过肠电图尚未见有特殊变化规律。

7临床表现

较大儿童的急性阑尾炎临床表现与成人相似。但在年龄较小儿童，特别是婴幼儿，急性阑尾炎的临床表现多不典型，但腹痛仍是最常见和最早出现的症状全身反应比成人显著而且变化多。

1.转移性右下腹痛较大儿童尚能诉述转移性右下腹痛史。较小儿童特别是婴幼儿不能正确陈述腹痛的演变过程，加上炎性渗出迅速增加，腹痛程度和范围也随之很快加剧和扩大，故常无典型的转移性右下腹痛。

2.发热大多数患儿有发热健康搜索，且出现早而显著，一般在38℃左右，有时高达39℃，全身反应远较成人为重，主要与儿童机体反应有关。

3.胃肠道症状恶心、呕吐是常见的早期症状。

4.上呼吸道症状儿童上呼吸道感染扁桃体炎和咽喉炎发病率较高，由于机体抵抗力下降促使阑尾腔内细菌繁殖致病。这些疾病可以是小儿急性阑尾炎的发病诱因。因此，小儿常先有上呼吸道症状，再有急性阑尾炎的临床表现。

5.压痛和肌紧张右下腹局限的固定压痛、肌紧张是重要体征，但压痛部位多在麦氏点的内上方。婴幼儿的盲肠位置高，活动度大，压痛点偏内上方。小儿腹肌薄弱，又欠合作健康搜索有无肌紧张不易判断。检查时自左下腹顺序向右下腹轻柔按压，如有压痛患儿必然立即拒按，同时面部有痛苦表情。婴幼儿最好由其母亲怀抱或婴儿哺乳时进行检查如仍难以判断，可待患儿安静或入睡后再重复检查。总之，检查应耐心、轻柔、仔细，并同时按压左、右下腹或右侧上、下腹进行比较，方能判断有无压痛和肌紧张。

6.腹胀和肠鸣音减弱由于早期就有腹膜渗出并且胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。[3]

8并发症

阑尾穿孔是儿童急性阑尾炎的主要并发症病人腹泻明显，但与肠炎不同前者大便正常或稀，后者为大量水样变，误诊病人中50%有腹泻。诊断：对较大儿童鶒的诊断多无困难，但年龄较小儿童或婴幼儿的临床表现多不典型诊断较困难。因此，对持续腹痛和发热的患儿进行反复检查，如有右下腹压痛和肌紧张，即使伴有明显的胃肠道或上呼吸道症状，仍健康搜索不能排除急性阑尾炎的可能因此，进行全身检查，包括血常规、尿常规、粪常规及胸部X线检查，以鉴别小儿非外科急腹症健康搜索的疾病是十分必要的。

9鉴别诊断

小儿急性阑尾炎1.急性肠系膜淋巴结炎多与上呼吸道感染同时存在，炎症累及回盲部的淋巴结时能与急性阑尾炎相混淆。本病可有体温升高，胃肠道症状不明显，右下腹虽有轻微压痛，但腹肌紧张不存在且右下腹压痛不固定鶒。白细胞计数略有升高病程发展缓慢，腹痛无阵发性加剧。根据压痛部位有时很难与化脓性阑尾炎鉴别经卧床休息、输液和抗生素治疗，数小时后即可明显减轻症状。

2.急性胃肠炎多因不洁饮食引起，开始有发热、痉挛性腹痛和多次腹泻，腹痛多无固定部位，有时在脐部周围。肠蠕动活跃，腹部轻度膨隆，压痛和腹肌紧张不明显，白细胞计数无明显升高，便常规检查可见白细胞和脓球。

3.右髂窝脓肿脓肿一般位于腹股沟管的内侧较阑尾脓肿的位置偏低略向外侧患儿髋部呈屈曲状，局部穿刺可见脓汁，脓肿无波动健康搜索，脓肿位置深，压痛明显，应注意肛门周围、外阴附近或患侧下肢有无炎性病灶。

4.梅克尔憩室炎梅克尔憩室的位置与阑尾接近，但靠近脐部，腹部疼痛的性质与阑尾炎相似鶒，略轻微健康搜索。当憩室炎有合并出血、肠梗阻、穿孔时术前与急性阑尾炎不易区别，仅在术中探查阑尾无明显病变或病变较轻时，行常规检查距回盲瓣cm以内的回肠末端，检查有无梅克尔憩室炎存在。

5.过敏性紫癜早期有腹痛出现，但不局限在右下腹，随即出现散在的斑点，关节肿胀，有时便血。

6.右侧肺炎或胸膜炎右下腹可出现轻度压痛，但腹肌紧张不明显，做胸部透视及拍片可确定诊断。

7.肠痉挛学龄期儿童的肠痉挛可反复发作，病因不清楚每次10～20min健康搜索，无明显压痛点，疼痛可自行缓解，一般不需特殊治疗。

8.卵巢囊肿蒂扭转右侧的卵巢囊肿蒂扭转可引起右下腹疼痛，因囊肿淤血、坏死血性渗液刺激腹膜出现压痛、反跳痛及肌紧张，症状与阑尾炎相似易误诊为阑尾炎。该症虽然腹部体征比较明显，但白细胞总数不如阑尾炎时增高明显做腹部直肠双合诊可触及到球形包块，右下腹穿刺可抽出血性液体即可确诊。

9.原发性腹膜炎突然发生剧烈腹痛、呕吐，体温升至40℃左右，全腹有弥漫性压痛、反跳痛及肌紧张，白细胞升高在2万以上，与阑尾穿孔有时难以鉴别，但右下腹穿刺可得到稀薄脓汁，涂片为革兰氏阳性球菌。

10.急性坏死性肠炎起病急骤，高热、腹痛、呕吐及有中毒症状，伴有腹痛和血便。腹部检查可发现全腹胀，压痛不固定，无肌紧张。治疗：各种类型的急性阑尾炎均应早期手术治疗。有下列情况可试行保守治疗：

①发病超过三天，病情比较稳定局部有炎性包块有阑尾脓肿形成者鶒，炎症消退后3个月再行阑尾切除术；

②腹膜炎有局限趋势，下腹部压痛及右下腹炎性浸润已有减轻者在治疗的过程中，如体温升高，脓肿包块渐大，腹部压痛加重，白细胞明显升高，则应考虑行手术引流。

1.非手术疗法(1)中草药疗法中草药疗法用清热解毒法治之，具有通便化瘀抗菌抑菌的作用。常用的方剂为大黄牡丹皮汤加减：大黄、丹皮、桃仁各10克，双花、冬瓜子、败酱草、生薏米各25克，枳壳、桔梗、生甘草各5克(6岁以上的量)。药味可根据病情加减，高热时加黄柏、赤芍各15克；脓肿明显加蒲公英、紫花地丁各25克；腹痛明显加元胡25克；乳香、没药各5克。

(2)抗生素应用知道阑尾炎60%以上为需氧菌与厌氧菌混合感染。首选药物氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素和甲硝唑联合应用。亦可用先锋霉素及甲硝唑合用，抑制需氧菌及厌氧菌的生长。

(3)支持治疗输液纠正脱水和电解质紊乱。密切观察病情的发展，如炎性包块的扩大或软化、疼痛程度发热情况等中毒症状不断严重时需迅速手术，将阑尾脓肿切开引流。

2.手术治疗

(1)手术适应证

：①急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎；

②阑尾穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎；

③复发性阑尾炎。

(2)术前准备如阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，患儿全身情况较差，中毒症状较重，应在最短时间内积极做好术前准备鶒纠正水、电解质和酸碱失衡，给予有效抗生素治疗，以减少术后并发症和死亡率患儿一般状况良好者应尽快行手术治疗，以防发生坏疽和穿孔。预后：阑尾未穿孔而积极手术效果良好，阑尾已穿孔并合并有腹膜炎者，早期手术的死亡率较低。预防：目前没有相关内容描述。

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