超声引导下腹部射频消融

超声引导下腹部射频消融

全球大概两种不同的技术比起其他技术已被更普遍的使用在肝脏或肾脏恶性肿瘤的医治中。经皮酒精注射（PEI）和射频消融（RFA）。年，Livraghi在意大利描写了使用经皮酒精注射医治小肝细胞癌。除亚洲外，年，Shiina也一样描写了使用乙醇注射医治肝细胞癌。比起其他技术，乙醇消融存在一些优势和缺点。在肝细胞癌更多发一些国家中，由于资源局限不允许购买高端装备医治比如冷凝医治。乙醇，纯酒精，相当易得和价格不贵。使用乙醇医治的缺点可能是需要屡次医治才能到达完全消融，并且主要运用在小肝癌（小于3cm）。对肝脏其他恶性肿瘤，此种方法不能使用，比如结直肠癌转移到肝脏，由于转移癌比较硬而酒精不能在病灶中传播开。

另外一项技术在全球已流行，基本原理是射频电灼，在年，它被McGahan被描写。McGahan的文章描写了在超声引导下对动物肝脏局部使用射频能量和使用号针单极电灼，针尖末端未绝缘，并同时对在超声观察到的病灶使用电流。从病理学上讲，伤害病灶回声相当于凝固性坏死区域。作者们相信此项经皮技术有很大的潜力，缘由有5个，（1）伤害病灶可以清楚地控制。（2）此项技术可以重复使用。（3）存在较少的并发症。（4）在操作时可以不用住院。（5）此项技术可以联合其他医治方法。

最初对射频消融的研究集中在使用一个单极针用来组织消融。除针尖，其余部份是绝缘的，针尖可以允许电流通过和使周围组织凝固性坏死。很快就被发现，损伤病灶只局限在.5cm。以此同时，射频技术已精炼，很多作者证实新的方法可以增大组织坏死的区域。举例说，Goldberg和他的同事证实增大组织破坏可以使用多个针。Lorentzen证实了射频消融使用冷却电极针确切可以增加组织凝固性坏死面积。Gili和他的同事描写了使用多叉针（Leveen针）作为射频消融针叶可以增加组织凝固性坏死区域。在这篇文章中，射频消融方法、使用不同技术和可疑的区域都讲被详细讨论。

材料和草案：经皮消融

接下来讲述什么时候运用射频消融或其他经皮消融术。

损伤区域用CT或MRI或二者一起证实，注意肝脏损伤区域邻近结构是很重要的，比如膈肌，胆囊，和邻近肠子，肾脏损伤区域输尿管或邻近肠子。

病变的区域需要很小心的记录。比如，大多数大约cm小病灶，一般病人易选择使用射频消融或其他消融技术。对大肿瘤，完全使用消融医治成功率不高。在这种情况下，外科联合其他技术将会被斟酌。内科医生应当评估一些因素，不能做射频消融，比如，难以处理长时间出血或没有适当穿刺途径。

必须明确将要消融的病灶是良性还是恶性。举例说，病人有其他部位癌症病史，现肝脏出现新的病灶，在射频消融之前常常先穿刺活检。由于肝脏原发病灶的话，就没有必要穿刺活检。总的来说，如果存在新增强，边界清晰肿块位于肝脏内的恶性肿瘤，有典型CT特点和甲胎蛋白升高，那活检就可能没有必要。活检可能用来明确肝细胞癌分化好坏。另外，肾脏病灶活检常常在医治前操作，证实固体肿块可能是良性肿瘤比如是嗜酸细胞瘤或不含脂肪的错构瘤。

病例1：

一名50岁病人，肝脏内有单一转移病灶，准备做射频消融和肝活检。

（A）CT扫描证实肝内单一病灶位于肝右叶后方，病灶在射频消融前需要先做活检。

（B）超声证实了边界很清晰的回声团块位于膈肌的穹窿上方（箭头指向处）。

（C）使用一种同轴技术，细针吸引活检证实是黑色素瘤转移瘤。

（D）活检后两周，射频针定位在病灶中。

（E）射频消融后，可见大的回声区域。

（F）随后CT增强扫描证实高密度被医治的病灶位于大的低密度消融区域中心。同时可见少许胸水。

病例2：

经典射频消融步骤运用在一名71岁老人新发现右肾增强病灶。（A）运用CT另外一个缘由证实强化肿块接近3cm，位于右肾上极。后来此肿块取活检和证实是肾细胞肿瘤。病人被建议使用射频消融医治。

（B）超声图象取得肿块血供的情况和在穿刺进程中应当避免的血管.

（C）射频针被固定后，位置重新通过CT扫描检查。

（D）通过超声可见针的位置，射频消融开始后，可观察到针尖的回声反应（箭头示）。

（E）进一步医治后尅见回声增高（箭头示）。对未能到达完全医治的区域，可重新定位针。此操作可在增强CT或造影强化超声引导下（如果在美国外）。

（F,G）随后CT扫描证实右肾实质后方缺失并且右肾细胞癌位置未见血流信号。

医生必须明确穿刺定位的影象形态。他们会选择超声、CT或两者联合。我们偏向于联合使用超声和CT。在操作之前应当明确使用哪种穿刺针。例如，如果病灶3cm，电极针炙烤范围应当cm，以确保充分医治肿瘤和围绕肿瘤炙烤边界是正常肝脏。一样地，单个，成簇状或多个冷凝针可以被使用，主要决定于病灶的大小。

在操作前，超声被使用来观看细针将会通过的途径（如病例3）。此操作对预感穿刺途径潜伏的血管非常有用，因此在射频消融穿刺定位时可以避开。

一旦超声定位，射频针在实时监测下被定位在目标病灶中。如果联合其他技术比如乙醇消融加上射频消融，我们通常把射频针定位在病灶中，然后再穿刺部位乙醇消融（如病例4）。我们先使用乙醇消融，随后用射频消融。由于我们已发现乙醇消融引发的回声区域消失得慢一些，比起射频消融引发的回声区域。

病例3：

肾的射频消融是经过肝脏的方法和使用水份离术运用在82岁妇女右肾有两个实质性肿块的病人身上。

（A）CT扫描证实相对小病灶位于右肾中极前方（箭头示）。

（B）超声纵切面检查证实中极边界清晰病灶（短箭头示）和下极有血供的病灶（长箭头示）。

（C）射频消融针经肝脏进入肾中极病灶（箭头示）。

（D）消融后肾中极病灶的回声反应。

（E）随后CT扫描病灶1证实病灶周围没有强化。

病例4：

一名50岁男性病人在肝S7发现肝细胞癌行乙醇和射频消融术医治。

（A）CT扫描动脉期证实了强化肿块位于肝脏右叶后方。

（B）超声图象证实了边界清楚低回声肿块（箭头示）位于肝脏右叶后方。

（C）超声彩色图象证实了肿块周边有动脉血流和邻近肿块可见蓝色信号是肝静脉。

（D）一个20号千叶针被插入到病灶后方，针尖被标记（箭头示）。

（E）少许纯乙醇被快速注射进入病灶并散布开，在病灶的中后方可见回声区域。（F）注射乙醇后，在病灶回声区域和周围组织使用射频消融。

（G）操作完成后，比较强化CT扫描动脉期证实了肿块区域密度减低并可见比较强化正常形态充血边沿（箭头示）。病人并出现了轻微双侧基底段肺不张和膈下少许液体和出血。

在年，McGahan和他的同事发表了文章，关于经皮在肝脏组织使用射频电灼消融术。此观念在当时是很新奇，由于在超声的引导下对动物的肝脏局部使用射频能量。一个单极电针，针尖处是非绝缘的，被插入肝脏组织，可观察到组织的凝固性坏死。随后，一些增加组织消融的不同方法被相继发展起来，包括联合经皮乙醇注射医治和化疗栓塞联合射频消融。一些针对肝脏的射频消融最初的结果是令人鼓舞的，而其他的结果却是让人失望的。随着现代技术的发展，在射频能量、传输和研究不同新的电极针，使得单独使用射频消融的结果也是相当好的。在McGahan和他的同事的研究中，依照CHILD肝硬化的分类，初期肝硬化合并孤立肝细胞癌的病人单独使用射频消融后的1年、3年和5年的生存率分别是%、89%和69%。最好的结果是肿瘤直径大小小于或等于3cm。

虽然对初期肝硬化和肝细胞癌应用此项技术有好的结果，但是对转移性肿瘤结果却是不理想。例如，Abdalla和他的同事研究结直肠癌转移到肝脏，单独使用射频消融总的复发率是84%，射频消融联合肿瘤切除的复发率是64%，单独切除肿瘤的复发率是53%。4年生存率，单独切除肿瘤是最高的，到达65%，联合射频消融和切除术的4年生存率为36%，单独使用射频消融为22%。

PostablativeManagement消融术后处理

消融术后的症状像流感样症状可能延续1到3天乃至更长时间。病人会感到全身不适和流感样症状延续长达2周。有时候病人出现低热。如果延续发热或热峰升高，要排除堆叠感染。通常病人的发热或流感样症状的缘由部份归于消融的数量和肿瘤的大小。消融术后可能感到疼痛，特别是病变位于荚膜下的病人。

并发症可能最大系列报道证明射频消融的并发症要归于Livraghi和他的同事的一系列报导。他们调查了41个意大利中心对合作组的病人使用经皮消融术，然后评估相干并发症的发生率。出现反应的在肿瘤病人中达70%。死亡率达0.3%,出现并发症达2.2%.最常见的并发症包括腹膜出血，肿瘤播种，肝内脓肿和肠穿孔。症状轻点的并发症产生在少于5%病人身上。因为此项实验包括位病人共个病灶由不同医师屡次确认的，证实了射频消融医治局部肝脏肿瘤危险性相对低。

困难区域

在肝脏或胆囊内存在一些困难区域可能下降了肿瘤的坏死或增加潜伏的并发症。这些区域包括病灶接近膈肌或心包，病灶邻近一些结构比如肠子或胆囊，或病灶中心邻近大血管或胆总管或输尿管。针对这些困难区域，有不同的方法被使用使膈肌、肠子或输尿管与肿瘤分开（见病例5和8），包括使用葡萄糖水灌注。其他被推荐的是，在病灶和器官之间放置气球，比如在肝脏和结肠间。使用冷的5%葡萄糖水灌注如胆总管或输尿管可以避免损伤。医治肝细胞癌靠近胆囊，乙醇可以被使用避免胆囊损伤。

膈肌

在医治肝脏的局部肿块中，膈肌是比较困难的区域。已有报导脓肿致使了败血症，胆汁瘘和心包填塞。

主要由于不可见的针尖在不注意的时候插入到膈肌或心包。Head和他的同事在一篇文章中讨论了29位病人，在意识苏醒的情况下，对靠近膈肌的肝脏病灶进行可张大电极针的射频消融医治。如果病人出现肩部疼痛，针被拔出。作者发现，在29个病人中，5个病人出现疼痛，其中一个疼痛剧烈，另外的4个疼痛轻微。

在另外一篇文章里，Kang和他的同事评价了两组病人：一组有31位病人，病灶靠近膈肌；另外一组有49位病人，病灶靠近门静脉，但是不邻近膈肌。他们记录到病灶靠近膈肌的病人使用射频消融后未出现并发症。但是，他们发现这两组肿瘤的复发率不同。肝细胞癌位于膈肌下方的病人成功率达98%，而靠近膈肌的病人成功率只有84%。病灶邻近膈肌的病人29%在短期内出现疾病的进展。Kang和他的同事也研究使用冷凝电极针而不是可张大电极针，一些病人在病灶靠近的膈肌出现肿胀，但是没有严重的并发症或疼痛。但是，他们发现一名病人出现血胸，另外一个病人出现胸腔积液。

已存在一些讨论是不是需要使用其他不同技术减少对膈肌损伤的潜伏疼痛。一些技术包括在病灶和膈肌之间注射入水或葡萄糖水，在膈肌和病灶的上方也注射5%葡糖糖水，由于肺在CT或腹腔镜引导下射频消融可能下落。整体来说，Teratani和他的同事发现对邻近膈肌病灶使用冷凝针比使用可张大电极针更重要，同时视察回声反应[。如果回声向膈肌靠近，这时候射频消融应被停止。他们觉得使用5%葡萄糖水使肝脏和膈肌分开对减少并发症是很有用的。射频消融在人工腹水的帮助下是一项很简单和安全的技术，在医治肝脏靠近膈肌的穹窿肿瘤。使用5%葡萄糖水是很理想的，由于它在自然的情况下是非离子情势。此项技术使肝脏和膈肌分开，避免了温度对膈肌的损伤和肿瘤在超声中有更好的可见度（见病例6）。

腹腔粘连和肿瘤位于肝脏的袒露区不能使用此项技术。但是，此项技术可以通过其他方法被使用。包括在肝脏吸取活检时把针固定在肝脏内，随着呼吸有轻微的移动，针位于肝脏的包膜的表面。5%葡萄糖水可以轻轻地注射进入肝脏的包膜，一旦发现溶液已足够，一条准绳或小导管被插入肝脏的包膜上方。导管可以被置入到肿瘤病灶区域，注射入5%葡萄糖水。在年，Kondo和他的同事对肝脏肿瘤邻近胃肠提倡使用人工腹水。他们注射5%葡萄糖水从ml到大于3L，使肠子和肝脏病灶分离开。在分离肠子和肝脏病灶中成功的达78%。在他们的研究系列中，有一个病人的肠子受损，斟酌是继发于肠粘连。

Gallbladder胆囊

Chopra和他的同事发现邻近胆囊病灶使用射频消融是很安全的操作；但是，75%病人（病灶邻近胆囊）做完射频消融术后立刻出现疼痛。疼痛延续从5天到21天。50%病人出现发热。没有病人出现死亡或行胆囊切除术。最近在动物模型上，Lee和他的同事证实了如果射频消融针垂直胆囊腔插入，应当最少离胆囊腔1cm远。如果平行胆囊腔置入，存在很高的风险致使急性损伤或延迟胆瘘由于胆囊受损。因此，他们提倡其他方法对邻近胆囊的病灶行射频消融。我们知道胆囊受损是很麻烦的事，针对这些病灶，我们依照大病灶联合医治的方法，包括乙醇消融邻近胆囊的病灶，使病灶与胆囊距离增加（，在使用射频消融。接近病灶针是垂直于胆囊被插入而不是平行于胆囊，确保肝脏病灶的安全边沿和避免胆囊的温度损伤。

肾脏

肾脏的射频消融类似于肝脏。医治中位置的明确轻微变化必须被考虑到，但是，包括肾脏前方的肿瘤邻近器官比如大肠，类似于肝脏使用射频消融时的水份离术。肾脏上极的肿瘤，病人采取俯卧位，在超声或CT的引导下行医治。McGahan和他的同事提议，针对肾上极病灶，病人采取仰卧位，采取经肝脏方法（见病例3）。针对大的肿瘤，使用簇状针，堆叠消融或开关转换技术。对肿瘤靠近输尿管，可以使用水份离术和通过导管注入5%葡萄糖水进入输尿管，可有助于避免损伤。

已存在一些讨论关于肾脏病灶针吸取活检术或病灶中心活检。总的来说，在肾脏病灶中，细针吸取活检术被证实优于病灶中心活检。不同的研究系列关于肾脏病灶的良恶性有不同的结果。比如，Beland和他的同事研究发现，肾脏活检诊断90%病人接近1/4病灶是良性。在射频消融前，并不是所有的病灶都有采取活检。但是，Heilbrun和他的同事在另外的报告中提及，只有5%病灶在经皮射频消融医治前在CT引导下活检证明是良性。95%病灶在取出细胞中证实是恶性病灶。

在Gervais和他的同事报告中，肾脏肿瘤使用射频消融的结果对小病灶是好的。他们视察发现，肿瘤小于3cm完全凝固性坏死达%，肿瘤大小3到5cm完全凝固性坏死达92%，肿瘤大于5cm只有25%到达完全凝固性坏死。在另外一篇文章，Zagoria和他的同事发现，在随后13个月的随访中，93%到达完全凝固性坏死。病灶小于3.7cm可到达%凝固性坏死，病灶大于3.7cm只有71%到达凝固性坏死。肾脏肿瘤射频消融的最好结果出现在向外生长的肿瘤，而不是向中心生长的肿瘤。

很多射频消融医治应用在肾脏使用CT引导；但是，在我们的实践中，我们使用超声作为针的最初定位和使用CT检查针的位置。使用超声实时监测针定位而不是使用放射性检查是有优势的。CT在明确针没有过于接近周围肠子或输尿管是很有用的。如果过于接近周围肠子，类似的技术被提倡使用像肝脏射频消融病灶靠近肠子。包括使用人工腹水或水份离术。针被置入肾细胞癌中，另外一个钝针被插入到病灶和肠子之间。人工腹水是使用5%葡萄糖水注射进入使叠加的肠子与肾脏分离开（见病例8）。这对避免叠加的肠子损伤时很有用的技术。同时，在射频消融中输尿管的损伤也可见到。

分析肾脏使用射频消融的并发症，主要的是输尿管损伤。在Gervais和他的同事医治的病灶中，有两个出现输尿管损伤和一个尿瘘。照这样，冷冻消融被提倡是一种更安全的方法，相对经皮射频消融来讲。在Littrup和他同事的报告中，6%出现主要的并发症，22%出现轻微的并发症。他们同时报导在49位采取冷冻消融的病人中有一名出现输尿管狭窄。不同的技术已被使用避免输尿管的损伤，包括使用人工腹水使病灶和输尿管分离开。但是，此方法可能相对困难，肾脏和输尿管都相对固定在腹膜后。其他技术包括注射冷冻的5%葡萄糖水入输尿管，避免输尿管损伤。在肾细胞癌的射频消融中保护输尿管包括逆行肾盂注入冷冻5%葡萄糖水。

病例5：

一名81岁女性病人有肝细胞癌病史，此癌接近胃和胆管，在射频消融中使用了水份离术，使得邻近结构分开。

(A)CT扫描证实了肿块（箭头示）邻近幽门和胆总管。(超声图象证实了等回声边界清晰肿块（箭头示）。

(C)射频针尖（箭头示）被证实被插入肿块内。

(D)通过CT检查针的位置并证实了针很靠近幽门部。

(E)此图象证实了灌注5％葡萄糖水溶后，幽门和胆总管在射频消融针的位置中分离开，显示射频针和钝尖针（箭头示）。

(F)射频消融后的回声变化。

(G)射频消融后12小时CT扫描证实肝脏内射频消融位置密度下降，不存在对幽门的损伤。

病例6：

一名52岁女性病人在肝脏的圆顶上可见一个很大的肝细胞癌。扫描证实使用人工腹水和转换开关盒技术。

(A)比较强化CT扫描证实了相当大病灶位于肝脏的圆顶上（箭头示）。(高分辨率超声前方肝脏证实了针（箭头示）被固定于肝脏包膜（箭头示）。

(C)通过针和被固定在肝脏包膜上（弯箭头示）的导管（箭头示）灌注5％葡萄糖水溶液。此导管被固定在肝脏的圆顶上可以在肝脏病变和膈肌之间创造人工腹水。

(D)超声检查证实了大的回声病灶靠近膈肌的穹窿部（箭头示）。

(E)超声图象证实了射频针尖位于病灶内（箭头示）。

(F)注意两个针被固定在病灶内（箭头示）应用于射频消融。用测径器丈量已创造出大的回声病灶。

(G)紧接比较CT扫描证实，接近穹窿的病灶射频消融后反应为减低密度。标记肝脏周围的人工腹水和双侧肺不张和胸水的情况。

病例7：

一名52岁女性病人使用了两个针射频消融后的情况。此病例与插图6显示“专利途径”签署是一样的。

(A)血流彩超可见在肝脏表面（箭头示）有两种色彩路径。(多普勒彩超证实了路径符合肝脏表面的静脉瘘。

(C)探针加压后3分钟，其中一个瘘自然闭合，5分钟后，两个瘘都已闭合。此扫描证实了超声的优越性在于证明在射频消融中存在潜伏的并发症。

病例8：

肾下极肾细胞癌使用射频消融和水份离术与图3是同一个病人。

(A)CT扫描证实了又一个实性肿块位于右肾下极（箭头示）。同时可见大肠位于肿块的周围。(超声引导下射频针被插入肾下极病灶内(箭头示)。

(C)CT扫描被使用证实肾下极病灶内针的位置满意，和证实钝尖针被固定在接近大肠周围，通过钝针注射5%葡萄糖水（前一针）。

(D)延续注射水和连续射频消融，微泡构成在病灶周围和增加射频针尖和结肠的距离。

(E)随后CT扫描病灶2证实了射频消融部位无血供。同时发现6小时后CT扫描仍发现水使病灶和结肠分离开。本文来源于百度文库，超声新视野整理出现！

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