乳房疾病

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乳房疾病

专业综合-其他-乳房疾病；

本章重点内容是乳腺癌的临床表现、诊断及治疗；

一、乳房的解剖与生理

1.乳房的解剖

（1）乳房的位置：位于女性两侧胸大肌浅面，第2肋到第5肋之间；

（2）乳房的结构：基本结构是腺小叶，由小乳管和腺泡组成，若干腺小叶组成腺叶，腺叶间连接浅筋膜、深层与皮肤垂直的纤维束称为乳房悬韧带/Cooper韧带；

（3）腋窝淋巴结分组：

①I组/腋下组：乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结及胸大小肌间淋巴结；

②II组/腋中组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结；

③III组/腋上组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结；

2.乳房的淋巴回流途径：

（1）乳房大部分淋巴液→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结；部分乳房上部淋巴液可→胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结；

（2）部分乳房内侧的淋巴液→胸骨旁淋巴结：

（3）两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可→另一侧；

（4）乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝；

3.乳房的检查：

（1）视诊：①形状、大小是否对称；②有无局限性隆起或凹陷；③乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变；④乳房浅表静脉是否扩张；⑤两侧乳头是否在同一水平；

（2）扪诊：检查者采用手指掌面，应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查；先查健侧，后查患侧，发现肿块后应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度；轻轻捻起肿块表面皮肤明确肿块是否与皮肤粘连，最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一乳管；依次检查四组腋窝淋巴结；

（3）特殊检查方法：钼靶X线、超声、造影、脱落细胞学、乳管内镜、活检等；

二、急性乳腺炎

1.病因：

（1）乳汁淤积；

（2）细菌侵入，其感染途径为细菌经淋巴管或乳管入侵最常见致病菌为金黄色葡萄球菌；

2.临床表现；

（1）早期：局部红、肿、热、痛，伴发热、乏力；

（2）进展期：全身症状加重、患侧腋窝淋巴结肿大、压痛，伴白细胞计数增高；

（3）后期：脓肿形成，严重者可并发脓毒症；

3.诊断：

（1）局部表现：

（2）血常规：血象相应变化；

（3）炎症早期乳汁细菌培养+药敏；

4.治疗；

（1）原则：消除感染、排空乳汁；

（2）脓肿形成前经验型选择抗生素，效果不佳的，依据药敏试验选择抗生素；

（3）脓肿形成后及时行脓肿放射性切开引流；

（4）不停止哺乳，用健侧继续哺乳，防止乳汁淤积；

5.预防：定期哺乳，防止乳汁淤积及乳头损伤，保持清洁；

三、乳腺囊性增生病

1.概述：本病也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病），是妇女多发病，常见于中年妇女，原因是体内女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全；

2.临床特点与诊断：乳房胀痛和肿块：特点是部分病人具有周期性；疼痛与月经周期有关，体检发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，可有乳头溢液；

3.治疗：一般不需治疗或对症治疗，若怀疑恶变，可手术切除肿块行术中快速病理检查；

四、乳腺纤维瘤

1.临床特点：病因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，雌激素是本病发生的刺激因子，所以纤维腺瘤发生于卵巢功能期；本病是女性常见的乳房肿瘤，高发年龄是20~25岁；好发于乳房外上象限，除肿块外，病人常无明显自觉症状；肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动；

2.诊断：典型临床表现+B彩超检查+病理检查可确诊；

3.治疗：手术治疗，应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规作病理检查；

五、乳腺癌

1.高危因素：

（1）月经状况：初潮早于12岁、绝经年龄晚于50岁、经期长于35年；

（2）婚育状况：第一胎足月产在35岁以后或40岁以上未孕，反复人工流产；

（3）哺乳史：产后未哺乳；

（4）激素水平：高雌激素水平；

（5）乳腺疾病史；

（6）遗传史和家族史；

（7）饮食：高脂肪、高蛋白、高热量；

（8）其他因素：精神心理因素、肥胖、糖尿病等；

2.常见组织学类型及转移途径

（1）病理类型：

①非浸润性癌：包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌；属早期，预后较好；

②浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等；此型一般分化低，预后较差，且是乳腺癌中最常见的类型；

③浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等；此型分化一般较高，预后尚好；

（2）转移途径

①局部扩散：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤；

②淋巴转移：癌细胞→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结；癌细胞→内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结；肿瘤周边的第一站淋巴结称前哨淋巴结；肿瘤细胞也可转移到对侧腋窝淋巴结；

③血行转移：早期乳腺癌已有血运转移；癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移；最常见的远处转移依次为肺、骨、肝；

3.临床表现和临床分期

（1）早期表现：患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动，随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起；

（2）晚期表现：侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动，如癌细胞侵入大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合，有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血；

（3）转移表现：肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着；乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状；

（4）炎性乳腺癌：少见，发展迅速、预后差；开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高；

（5）乳头湿疹样乳腺癌：也称Paget病，少见，恶性程度低，发展慢；乳头和乳晕的瘙痒、皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖鳞屑样痂皮；部分病例于乳晕区可们及肿块；较晚发生腋淋巴结转移；

（6）临床分期：

T

原发瘤

N

区域淋巴结

T0

原发癌瘤未查出

N0

同侧腋窝无肿大淋巴结；

Tis

原位癌

N1

同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动

T1

癌瘤长径＜2cm

N2

同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连

T2

2cm＜癌瘤长径≤5cm

N3

有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移

T3

癌瘤长径5cm

M

远处转移

T4

癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁炎性乳腺癌亦属之

M0

无远处转移

M1

有远处转移

0期：TisN0M0；

Ⅰ期：T1N0M0；

Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；

Ⅲ期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；

Ⅳ期：包括M1的任何TN；

4.诊断与鉴别诊断：

（1）诊断：根据临床表现和检查可以得出诊断，B超和钼靶可以辅助诊断；

（2）鉴别诊断：纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、浆细胞性乳腺炎等；

5.手术治疗方式、适应证

（1）适应证：国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期而无禁忌症的病人；

（2）禁忌症：远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者；

（3）术式：

①乳腺癌根治术：整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结腋上、中、下组淋巴结；

②乳腺癌扩大根治术：根治术+第2、3、4肋软骨及胸廓内动静脉及周围淋巴结腋上、中、下组淋巴结+胸骨旁淋巴结；

③乳腺癌改良根治术：根治术相比较保留了胸大肌或同时保留胸大、小肌，清扫腋中、下组淋巴结；

④全乳房切除术：整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜，无淋巴结清扫；适用于原位癌、微小癌、年老体弱不宜根治者；

⑤保留乳房的乳腺癌切除术：完整肿块切除+腋淋巴结清扫；

⑥前哨淋巴结活检：将决定是否清扫腋窝淋巴结；

6.综合治疗及预防

（1）化疗：辅助化疗的指征：浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者；一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径＞2cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，癌基因HER2有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗；化疗方案：CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）；CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）等；

（2）内分泌治疗：三苯氧胺的结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长；可降低乳腺癌术后复发及转移，可降低对侧乳腺癌的发生率；雌激素受体（ER）阳性者，对内分泌治疗效果较好；也可行卵巢去势治疗；

（3）放疗；

（4）靶向治疗：曲妥珠单抗注射液对HER2表达过度的患者有一定效果；

（5）其他；

（6）预防。

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