合理用药一例糖尿病伴重症肌无力患者血

牙周脓肿是牙周炎发展到晚期的一种严重并发症。脓肿部位大多为牙周袋壁或深部牙周组织。脓肿大多数情况下为急性发病。而糖尿病患者有着特异性的血管病变，血糖升高，血小板黏附、聚集增强，抗凝血因子减少，红细胞脆性增加，造成牙龈等口腔组织缺血缺氧，血管内皮损伤，容易受到细菌及其产物如内毒素的侵袭。

本文就一例糖尿病伴重症肌无力患者住院期间血糖管理及牙周脓肿的治疗进行分析，探讨血糖与糖皮质激素药物的关系、胰岛素的剂量调整以及牙周脓肿的抗感染治疗。

病史摘要患者，男，67岁，体重61kg，BMI20.86kg/m2，患者7年余前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，无多食易饥，无明显消瘦，到我院就诊查空腹血糖9.16mmol/L，餐后血糖15.7mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。曾多次内分泌科住院治疗，明确诊断“糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变”。11月余前患者出现眼睑下垂、四肢无力，5月底于我院神经内科住院，诊断为“重症肌无力”。目前降糖方案为：赖脯胰岛素早14u中10u晚11u皮下注射，患者出院后重症肌无力症状稳定，3月份曾因病情反复于神经内科住院治疗，调整方案为：泼尼松片35mgqod+溴吡斯的明60mgtid、硫唑嘌呤50mgbid口服治疗，近来血糖波动大，随机血糖5-20mmol/L，为今为进一步调整血糖来我院门诊就诊，查随机微血糖8.5mmol/L，门诊拟以“2型糖尿病、重症肌无力”收住入院。病程中患者有视物模糊、手足麻木。目前患者精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便正常。

入院诊断：2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变，糖尿病性周围血管病变，重症肌无力，高血压3级（极高危）。

诊疗经过

入院后予“赖脯胰岛素早17u中11u晚14u”降糖，予“前列地尔10μg，iv，qd、胰激肽原酶40U,im，qd”改善微循环，予“依帕司他50mg，po，tid、甲钴胺1mg，iv，qd、硫辛酸0.6g，ivgtt，qd”营养神经等对症治疗，并继续予“泼尼松片35mg，po，qod强的松、溴吡斯的明60mg，po，tid、硫唑嘌呤50mg，po，bid”进行抗重症肌无力治疗，同时予抑酸护胃、补钙治疗。

治疗期间，泼尼松片由35mg，po，qod降为25mg，po，qod的同时，将赖脯胰岛素由早17u中11u晚14u调整为早15u中11u晚14u。患者治疗5天后，午餐及晚餐的餐后血糖较低，故予降低午餐与晚餐的餐前胰岛素剂量，由早15u中11u晚14u调整为早15u中8u晚12u。

患者住院期间自诉左上牙齿牙龈肿痛，查体可见牙龈红肿，有触痛，予奥硝唑胶囊0.25g，po，bid进行对症治疗，效果不明显，遂请口腔科会诊，考虑牙周脓肿，予切开引流并予“奥硝唑氯化钠注射液0.5g，ivgtt，qd、头孢尼西粉针1.5g，ivgtt，qd”抗感染治疗。

住院第11天，患者血糖控制可，牙龈红肿热痛情况消失，无其他不适主诉，予出院。出院后予赖脯胰岛素降糖治疗。

用药分析

该患者血糖不稳定是否与使用糖皮质激素药物有关？

临床应用糖皮质激素治疗的患者出现尿糖、高血糖及葡萄糖耐量降低等不良反应，可使潜在性糖尿病变成真性糖尿病。糖皮质激素对不同个体造成的血糖升高影响不尽相同，一般说来，老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖调节异常者受影响较大，因为这部分人群存在胰岛素抵抗或同时伴有胰岛功能下降，但也有糖皮质激素使用后引起低血糖的报道，临床应用大剂量糖皮质激素时，除注意可引起高血糖外，还应注意预防低血糖的发生。

糖皮质激素一方面促进肝脏糖异生与糖原分解，增加肝糖输出以及减少骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的利用，因此降低胰岛素敏感性；另一方面，糖皮质激素通过直接作用，使胰岛β细胞功能受损，导致代偿胰岛素抵抗分泌足够量的胰岛素能力受损，因而出现高血糖。

糖皮质激素所致的高血糖，常以午餐后至睡前血糖升高为主，空腹血糖可以正常。对类固醇糖尿病患者动态血糖分析亦显示类固醇糖尿病患者均以中餐后至睡前血糖升高为主，且容易出现空腹低血糖。从该患者的血糖监测情况来看，该患者空腹血糖基本正常，午餐后及晚餐前血糖偏高。这些基本符合糖皮质激素所致的高血糖的特征。

住院期间该患者胰岛素的调整是否合理？

1.胰岛素的选择与剂量：

赖脯胰岛素为速效胰岛素类似物，通过分子结构的改变，速效胰岛素类似物皮下注射可更好地模拟餐时胰岛素分泌模式。控制餐后血糖，减少低血糖发生风险，注射时间更灵活，可在进餐前或餐后追加使用，提高患者治疗依从性。在保持相对恒定的饮食及活动量的情况下，可根据患者体重、病情、生理需要量等估算胰岛素的初始总剂量。T2DM患者：1日总量(IU)=体重(kg)×(0.5～1.0)。该患者为2型糖尿病，体重61kg，故一日总量应为30.5-61U，住院期间赖脯胰岛素总量情况为42U-40U-35U，故给予的剂量较为合理。

2.剂量的调整：

对于糖尿病患者，使用糖皮质激素能够明显升高患者血糖水平。患者的胰岛素用量除了和进餐、运动、降糖药物有关外，还与糖皮质激素的起效及作用高峰相关。口服糖皮质激素强的松或甲泼尼龙对血糖的影响始于口服药物3h左右，6~8h左右达高峰，作用能够维持约12h。所以在5.27日泼尼松片减量的同时，及时减少了患者早餐前赖脯胰岛素的剂量。根据《中国2型糖尿病防治指南（年版）》，对于正在使用胰岛素降糖治疗的糖尿病患者，其每日胰岛素使用剂量可根据糖皮质激素总量进行计算。根据指南表格推算，每降低10mg/d，胰岛素剂量降低0.1u/kg；该患者体重61kg，故每降低10mg/d，其胰岛素剂量降低6.1u左右。患者今日泼尼松片降低5mg/d，故胰岛素剂量应降低3u左右。该患者今日赖脯胰岛素总量减少了2u，剂量调整合理。从血糖变化水平来看，通过调整，患者空腹及早餐前后的血糖较为稳定，调整及时。

老年糖尿病患者不能及时感知低血糖，容易发生严重低血糖，特别是无症状性低血糖发生风险显著增高。因此，老年糖尿病患者的血糖管理需要在控制高血糖的同时尽量避免低血糖的发生。所以在入院第5天，发现患者午餐及晚餐后血糖分别为4.8mmol/L、4.6mmol/L时，及时降低午餐及晚餐前赖脯胰岛素剂量。

牙周脓肿的抗感染治疗方案是否合理？

1.牙龈脓肿的治疗原则：

牙周脓肿是牙周炎发展到晚期的一种严重并发症。脓肿部位大多为牙周袋壁或深部牙周组织，脓肿大多数情况下为急性发病。临床主要表现为牙龈红肿热痛，早期脓肿的炎症浸润范围较广，患者感觉剧烈疼痛，严重者甚至出现搏动性疼痛。牙周脓肿的病因并不是单一的，而是多个方面共同作用的结果。深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，这样会使得脓液的位置比较深，不容易排出，随着脓液量的增多，会形成脓肿，表现出牙龈红肿等一系列相关症状。脓肿治疗的一般原则是切开引流、止痛、预防感染扩散，在预防感染扩散过程中，需要持续用药以改善局部的感染症状，目前较为常用局部应用抗菌药物进行治疗。

2.牙龈脓肿的药物选择：

奥硝唑属于硝基咪唑类抗菌药，对拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属、梭菌属等厌氧菌均具高度抗菌活性。口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。抗菌药物临床应用指导原则指出，对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。故该患者初始经验治疗选择奥硝唑胶囊口服合理。但该患者口服奥硝唑胶囊2天后仍有牙龈红肿，有触痛，效果不明显。所以可以考虑静脉给药。

《抗菌药物临床应用指导原则(年版)》指出，急性牙周脓肿宜选药物为阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、甲硝唑，可选药物为头霉素类和克林霉素类。奥硝唑与甲硝唑同属于硝基咪唑类抗菌药物，故该患者初始治疗选择了奥硝唑氯化钠注射液进行经验性治疗。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。而头孢尼西为第二代广谱、长效的头孢类抗生素，对革兰氏阳性和阴性菌以及一些厌氧菌均有抗菌作用，该患者为老年男性，可以考虑给予头孢尼西进行抗感染治疗。故抗感染方案选择头孢尼西+奥硝唑联用合理。对于肾功能正常的患者，头孢尼西一般轻度至重度感染成人每日剂量为1g，每24小时1次；在严重感染或危及生命的感染中，可每日2g，每24小时给药一次。且老年患者可能对该药物的作用更为敏感，应酌情降低剂量。该患者68岁，为老年患者，应降低头孢西尼的剂量，故该患者予头孢尼西粉针1.5gqd，考虑剂量选择过大。

奥硝唑的血浆清除半衰期为14小时，与血浆蛋白质结合率小于15％，广泛分布于人体组织和体液中，故奥硝唑氯化钠注射液说明书建议，用于治疗厌氧菌引起的感染，成人起始剂量为0.5-1g，然后每12小时静滴0.5g，故奥硝唑氯化钠的使用频次应为q12h，而该患者奥硝唑氯化钠的给药方案为0.5gqd，建议改予0.5givgttq12h。

案列总结

2型糖尿病患者在使用糖皮质激素时，血糖水平会有一定程度的升高，主要以午餐后至睡前血糖升高为主，故应注意根据糖皮质激素的起效及作用高峰调整胰岛素的用量。并在糖皮质激素剂量进行调整时，根据患者血糖监测情况，及时按照要求调整午餐前胰岛素的剂量。该患者整个住院期间胰岛素剂量调整及时合理，故血糖控制平稳。而在针对患者牙周脓肿的抗感染治疗中，口服奥硝唑胶囊效果欠佳时，可以考虑注射用头孢尼西与奥硝唑注射液联用，需要注意给药的频次。

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文字：汤露

图片：来自网络

编辑：林芝

审核：瞿发林陈颖