临床消化系统知识点总结03

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03

消化系统知识点

（十一）胃溃疡外科治疗的适应征

1、经短期内科治疗(4－6周)无效或愈合后又复发。

2、年龄超过45岁。

3、溃疡较大(直径2.5cm以上)或高位溃疡。

4、不能排除或已证实有恶变。

5、已往有一次大出血或穿孔者。

（十二）十二指肠溃疡外科治疗的适应征

1、病史多年，发作频繁，疼痛加重，至少经一个疗程内科严格治疗，症状无减轻，或不能制止复发，不能正常工作生活。

2、溃疡较大，球部变形严重，穿透性溃疡或球后溃疡(容易出血)。

3、过去有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性。

4、有瘢痕性幽门梗阻者(绝对适应证)。

（十三）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征

1、诊断：90％的DU穿孔都发生在球部前壁，而后部更容易引起大出血。

（l）病史上多有溃疡病史。穿孔前溃疡症状加剧。突然出现上腹剧痛，呈刀割样，迅速波及全腹。

（2）体检可有轻度休克表现。病人平卧，不能翻动。腹肌紧张，板状腹，全腹压痛、反跳痛，以右上腹最明显，肝浊音界缩小或消失(最有价值的体征)，肠鸣消失。

（3）腹部立位X线检查：80％病人有膈下游离气体。首选检查。

2、急性穿孔治疗原则：

病变重且波及全腹行胃大部切除术；病变轻而局限行穿孔修补术。

（十四）瘢痕性幽门梗阻的临床表现，诊断，治疗

1、临床表现：突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达～ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后患者自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低钾低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。

2、诊断：首选胃镜+体征。长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，多明确诊断。

3、治疗：是手术的绝对适应证。治疗目的是解除梗阻、消除病因，首选胃大部切除术。

七、胃癌

（一）胃癌的病因

1、地域环境及饮食生活因素。

2、幽门螺杆菌感染：是引发胃癌的主要因素之一，我国胃癌高发区成人HP感染率在60％以上。还有慢性胃炎和消化性溃疡的致病菌也是HP。

3、癌前病变：胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃癌、胃黏膜上皮异型增生。

4、遗传和基因：抑癌基因P53、APC、Rb等；癌基因k-ras、c-met、EGFR等。

（二）病理

1、早期胃癌：仅限于粘膜层和粘膜下层，不论粘膜大小和有无淋巴结转移。跟侵入的深度有关和有无转移无关。直径＜10mm叫小胃癌。直径＜5mm叫微小胃癌。

一点癌：胃镜粘膜活检可以看的见癌，切除后的胃标准虽经全粘膜取材未见癌组织。属于微小胃癌。

2、进展期胃癌：

中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。

晚期胃癌：病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，或有转移。

皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔缩窄，胃壁僵硬如革囊状。

Borrmann分型：I型：息肉型、肿块型；Ⅱ型：溃疡局限型；Ⅲ型：溃疡浸润型；Ⅳ型：弥漫浸润型，皮革胃。

3、组织类型：腺癌(最多见)、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌、其他。

（三）临床表现与诊断

1、胃癌好发于胃窦部小弯侧(50％)。这个部位还好发胃溃疡和穿孔。其次为贲门。

2、淋巴转移：为主要途径。最容易转移部位：经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。

3、种植转移：只有胃癌才会发生这种转移(做题时)，种植于卵巢，称为库肯博瘤(Krukenberg瘤)；也可在直肠周围形成一明显结节状板样肿块(Blumer,sshelf)。

4、血行播散：晚期可占60%，最常转移到肝，其次是肺、腹膜及肾上腺等。

5、提高治愈率的关键：早期发现，早期治疗(而不是手术)。

6、胃癌的临床诊断：

早期胃癌：无明显症状。

进展期胃癌：中老年＋上腹不适＋消瘦＋呕血便血=胃癌

中老年人+便血+消瘦-----消化系统恶变。

中老年人+尿血+消瘦-----肾癌或者膀胱癌恶变。

7、诊断：胃癌的检查方法：

（1）X线钡餐检查(首选)。

（2）纤维胃镜加组织活检(最有效，用于早期并确诊)。

（3）胃液细胞学检查(也可以作为确诊)。

（三）治疗

1、胃癌根治术：是早期胃癌治疗的根本方法(首选)。一般范围为距离肿瘤边缘6-8cm行胃全切或大部切除，切除大小网膜和所属淋巴结，重建消化道。

胃近端大部切除术及全胃切除均应切除食管下端即距离喷门3-4厘米。

胃远端大部切除术，全胃切除均应切除十二指肠第一段即距离幽门3-4厘米。

全胃切除术。

上述的三种手术均必须将小网膜，大网膜连同结肠系膜前叶，胰腺被膜一并整块切除。

2、胃癌扩大根治术：在胃癌根治术的基础上，同时切除胰体、胰尾及脾。用于中晚期胃癌。但在肝、腹膜、肠系膜广泛转移时不能行根治手术。

3、联合脏器切除术：在有肝、结肠等邻近脏器浸润时可行联合脏器切除术。

4、姑息性手术：原发灶无法切除，针对胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口术、穿孔修补术、姑息性胃大部切除术等。

姑息性胃大部切除术：消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，生存期较其他姑息性手术延长。

5、化疗：早期胃癌原则上不需要化疗，因为早期侵润的部位比较浅。进展期胃癌根治术后，无论有无淋巴结转移均需化疗。

常用方案：FAM(氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素)、MF(丝裂霉素+氟尿嘧啶)、ELP(叶酸钙+氟尿嘧啶+依托泊苷)等。

6、靶向治疗：曲妥珠单抗(抗HER-2抗体)、贝伐珠单抗(抗VEGFR抗体)和西妥昔单抗(抗EGFR抗体)等。

注意：

1、U波：低钾。

2、不规则龛影---恶变，胃癌。

3、长期腹泻---酸中毒。

第二节肝脏疾病一、肝硬化

肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶(肝硬化的特异性标志)和再生结节为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。

（一）病因和发病机制

1、病因

在我国病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，主要为乙型或丙型肝炎。

在西方国家，酒精中毒所致的肝硬化更常见。歌诀：外国人爱喝酒，中国人乙肝多。

其他还有胆汁淤积，循环障碍，工业毒物或药物，铜、铁沉积和α-抗胰蛋白酶缺乏等代谢障碍，营养障碍，免疫紊乱，以及原因不明的隐匿性肝硬化。

铜沉积(肝豆状核变性)：常染色体隐性遗传，致病基因位于13q14.3，编码产物为转运铜离子的P型ATP酶。

铁沉积(血色病)：因第6对染色体基因异常导致小肠粘膜对食物内铁吸收增多，过多铁沉积在肝脏，引起纤维组织增生及脏器功能障碍。

2、发病机制：主要是假小叶的形成机制。在肝硬化形成的过程中肝细胞没有恶变，只是变性坏死。

总结为以下几点：

（1）肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；

（2）残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)；

（3）汇管区和肝包膜有大量结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成；

（4）肝内血循环紊乱，导致门脉高压症形成。

（二）病理(组织学)改变：正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。

病理分类：

1、小结节性肝硬化：最常见，结节大小相仿，不超过1cm；

2、大结节性肝硬化：结节粗大不均，多由大片肝坏死引起；

3、大小结节混合性肝硬化；

4、再生结节不明显性肝硬化。

（三）临床表现

1、代偿期：症状较轻，缺乏特异性。

2、失代偿期

（1）肝功能减退

1）全身情况较差：有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑、夜盲(缺乏维生素A所致)。

2）消化道症状明显：可伴有黄疸，有腹胀、恶心、呕吐，进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻；

3）出血倾向和贫血：出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常(脾功能亢进)等因素有关。常有鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。

4）内分泌紊乱：因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，雄激素减少，男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育症，女性有月经失调、闭经、不孕等，可出现蜘蛛痣(雌激素灭活减弱)和肝掌(在手掌大鱼际，小鱼际和指端腹测部位有红斑)；蜘蛛痣主要发生于上腔静脉引流区域比如面部，肩部，上胸部。

歌诀：初(出血，贫血)夜(夜盲)治(蜘蛛痣)黄(黄疸)小姐(雌激素)多。

（2）门脉高压症：三大临床表现：脾肿大，侧支循环的建立和开放，腹水。

歌诀：大(脾肿大)水(腹水)成(侧支循环的形成)。

“成”最特异，只有肝硬化有这个特点。

①脾肿大：晚期常伴有脾功能亢进，全血减少；白细胞减少由于脾大。

②侧支循环的建立和开放：最重要的三支是：食管胃底静脉曲张(最核心的、肝硬化特征性表现)、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张。肝炎、肝硬化等肝脏本身病变。腹壁静脉曲张的特点是曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下，脐周静脉明显曲张者，外观呈水母头状。由下腔静脉阻塞引起的腹壁曲张静脉血流方向，无论是脐上还是脐下均向上，曲张静脉多分布在侧腹壁。

可以简单点记：脐上向上，脐下向下(上上下下)→门静脉高压或门静脉阻塞；都向下→上腔静脉阻塞；都向上→下腔静脉阻塞。

③腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现。形成的因素有：记住前4个就够了。

a.门静脉压力增高(最主要的原因)；超过2.9kPa(mmH20)，腹腔内血管床静水压增高。

b.低蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗。

c.肝淋巴液生成过多：超过胸导管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；

d.继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。肝脏对雌激素灭活减少引起醛固酮增多，为继发性醛固酮增多。

e.抗利尿剂激素分泌增多，致水的重吸收。

f.有效循环血量不足。

*出现移动性浊音，腹水至少要mL。

*与心包疾患引起的腹水鉴别：缩窄性心包炎由于上下腔静脉回流受阻，可有颈静脉充盈怒张。

（四）并发症

1、上消化道出血：最常见的并发症。多突然大量呕血或黑便，易导致失血性休克。诱发肝性脑病，死亡率很高。出血病因包括食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化性溃疡。

2、肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因。

3、感染：主要是掌握自发性腹膜炎，多为革兰氏阴性杆菌感染，它的表现是腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有程度不等的腹膜炎体征。一个肝硬化的病人出现腹膜刺激征，那就是自发性腹膜炎。如果出现呼吸系统的症状就是肝肺综合症。

4、功能性肾衰竭(肝肾综合征)：临床特征表现：“三低一高”即少尿或无尿，低尿钠，稀释性低血钠和氮质血症。肾脏本身无实质性病变，故为功能性肾衰竭。

发病机制：肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。肝硬化的病人出现了少尿或无尿那就是它了。

5、原发性肝癌：短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水。

6、电解质和酸碱平衡紊乱：主要是低钾低氯性碱中毒。

（五）辅助检查

1、血常规：脾亢时白细胞和血小板减少。

2、尿常规：胆红素和尿胆原增加。

3、肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常；失代偿期则多有较全面的损害；重症者(失代偿期)血清胆红素增高较明显。转氨酶活性可有轻、中度升高，并以ALT增高为明显，肝细胞严重坏死时，AST活力常高于ALT。胆固醇酯也经常低于正常(也是特异的表现)。血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置。

肝纤维化指标：血清Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、透明质酸、板层素浓度↑。歌诀：穿了三(血清Ⅲ型前胶原肽)四层(板层素浓度)还透明(透明质酸)。

反应肝脏合成功能的指标：白蛋白。

4、免疫学检查：体液功能中IgG和IgA水平都增高，以IgG增高最显著。细胞免疫功能低下，CD3、CD4和CD8均降低。

5、腹水检查：一般为漏出液。如果出现自发性腹膜炎了，腹水就是介于渗出与漏出液之间，李凡它试验是阳性的，白细胞0.5×/L以上。如果怀疑有自发性腹膜炎的时候，需要床边做腹水细菌培养。如果并发结核性时以淋巴细胞为主。腹水呈血性者应该高度怀疑癌变。

6、食管钡餐检查：食管静脉曲张时，可表现为虫蚀样或蚯蚓状(窜珠样)充盈缺损；

胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损。

7、肝穿刺活组织检查：发现假小叶形成就可以确定诊断为肝硬化。

（六）诊断与鉴别诊断

1、病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病等相关病史。

2、出现肝功能损害和门脉高压症的临床表现。

3、肝脏质地硬，表面有结节感，脾大，腹水征阳性。

4、转氨酶活性增加，白蛋白/球蛋白倒置，凝血功能障碍。

5.肝活组织检查见到假小叶形成，金标准。

肝硬化及其并发症的腹水比较

并发症

腹水常规

细胞分类特点

进一步检查

无并发症

漏出液性质

WBC＜×/L

自发性腹膜炎

漏出液与渗出液之间或渗出液改变

WBC＞×/L，以中性升高为主

腹水培养

结核性腹膜炎

渗出液改变

白细胞增多，以淋巴增加为主

腹水ADA、抗酸杆菌检测

原发性腹膜炎

可呈渗出液改变

常以红细胞为主

细胞学检查

（三）治疗

1、一般治疗：休息，高热量、高蛋白和维生素丰富饮食为宜。但是要注意，肝功能有明显损害或出现肝性脑病先兆时，应该限制或禁食蛋白质(因为可诱发肝性脑病)。

肝硬化病人选择：高蛋白。

肝癌病人选择：(不知道，有答案后补填)

肝性脑病的病人选择：禁蛋白。

2、药物治疗：以少用药，用必要的药为原则。失代偿期乙、丙肝肝硬化不宜使用干扰素。抗纤维治疗比较有重要的意义，可以用秋水仙碱、拉米夫定、阿德福韦酯。

护肝：熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸二铵及还原型谷胱甘肽等。

3、腹水的治疗

（1）限制钠、水的摄入：每日钠盐摄入量在～mg(氯化钠1.2-2.0克)，进水量控制在ml/d左右；低钠血症者应限制在ml/d以内。

（2）增加钠水的排出。

①利尿剂：首选螺内酯(抗醛固酮作用)，无效时可加用呋塞米。

理想的利尿效果：每天体重减轻0.3-0.5kg(无水肿者)或0.8-1.0kg(有下肢水肿者)。利尿剂过大或者速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。

②导泻：20%甘露醇。

③抽腹水加输注清蛋白：可以治疗难治性腹水(一般不主张单纯抽腹水)也不能一次性抽光。一般每放水ml，输注白蛋白80g。

④经颈静脉肝内门腔分流术：能有效降低门脉高压，但易诱发肝性脑病。

（3）提高血浆胶体渗透压：每周定期少量，多次静脉输注鲜血或清蛋白。

（4）腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好方法。禁忌症：感染性腹水。

（5）腹腔-颈静脉引流：有自发性腹膜炎(腹水感染)或癌性腹水不能用。

（6）减少肝淋巴液漏出。用外科手术。

4、门静脉高压：也主要是胸导管境内静脉吻合术。手术治疗。

5、并发症的治疗

（1）上消化道出血：首选生长抑素；其次：三腔两囊管压迫止血。包括禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量(静脉输液、输血)；冠心病禁用血管加压素，预防出血首选普萘洛尔。

（2）自发性腹膜炎：加强支持治疗和抗生素应用，先可以2-3种联合应用，等细菌培养出来了后再调整。

（3）肝性脑病。

（4）功能性肾衰：①迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素；②控制输液量，纠正水电解质失衡；③输入白蛋白或腹水回输；④血管活性药物如八肽加压素、多巴胺，以改善肾血流量。

6.肝移植：费用高，不靠谱。

二、肝脓肿

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