科普念珠菌心内膜炎amp腹腔念珠菌病

01

念珠菌心内膜炎

念珠菌心内膜炎包括心脏天然瓣膜、人工瓣膜和心脏电子植入装置感染，病死率和复发率均较高。病原菌以白念珠菌和近平滑念珠菌最为常见，临床表现为心脏受累的症状和体征，与其他感染性心内膜炎相似，如发热、贫血、心脏杂音及脾肿大等表现，但瓣膜赘生物通常较大且脆，栓子易脱落引起栓塞表现，动脉栓塞较细菌性心内膜炎更为常见，预后差。

因此，当念珠菌血症患者经积极抗真菌治疗仍持续血培养阳性，或出现心脏病理性杂音、心力衰竭、栓塞表现时，应高度警惕念珠菌心内膜炎的发生，及时行经胸壁超声心动图（transthoracicechocardiography,TTE）或经食管超声心动图检查（transesophagealechocardiography,TEE），明确心脏瓣膜有无赘生物极为关键。也有主张念珠菌血症患者常规TTE或TEE检查，以尽早发现心脏瓣膜赘生物。

念珠菌心内膜炎的治疗主要分为两个阶段，即急性期的感染控制和巩固期的长疗程维持治疗。在急性期需抗真菌药物和心脏手术联合治疗，首选棘白菌素类药物单用或联合氟胞嘧啶治疗6周以上，次选两性霉素B/两性霉素B脂质体联合氟胞嘧啶治疗6周以上。心脏手术治疗主要是清除赘生物及感染组织，以及心脏成形术（包括感染瓣膜的修补或置换手术）。

对于植入式心脏电子装置感染患者应完全移除所有装置；心力衰竭患者有急诊手术指征。对于不接受心脏手术治疗患者，也可单用抗真菌药物治疗，但疗程需足够长，且存在心力衰竭、死亡等风险。

急性期治疗病情稳定、血培养阴性后，若为氟康唑敏感菌株，可长期给予氟康唑维持治疗，疗程6个月以上，尤其是不能接受手术治疗或瓣膜置换术后感染患者，维持治疗时间更长，建议治疗2年以上，但需注意尽量避免与华法林同时使用。对于少数氟康唑耐药株，如天然耐药的克柔念珠菌，可给予伏立康唑或棘白菌素类药物维持治疗。在数年内均应长期随访。

02

腹腔念珠菌病

腹腔念珠菌病是最常见侵袭性念珠菌病之一，主要包括腹膜炎和腹腔脓肿。该病临床表现无特异性，常有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征，常与细菌混合感染，可伴有全身毒血症症状，病死率为20%~70%。

血液、引流液、导管、伤口渗液等培养有助于诊断，但从腹腔分离培养到念珠菌，尚需区分是污染、定植，或感染。通常认为以下情况应考虑腹腔念珠菌病：（1）通过手术或经皮穿刺获取的腹腔渗液或坏死物（放置24h以内的新鲜合格标本）直接镜检念珠菌阳性；（2）念珠菌在胆管、内置导管或腹腔内活检组织培养阳性；（3）第二、第三类型腹膜炎患者血培养阳性。由于早期培养阳性率较低，念珠菌多部位定植和真菌G试验阳性对诊断有一定参考价值。

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腹腔念珠菌病治疗原则包括尽早应用抗真菌药物和紧急处理局部感染灶。对于原发性腹膜炎腹水培养念珠菌阳性患者需积极抗真菌治疗，而有侵袭性念珠菌病高危因素的腹腔感染患者中，感染性休克的发生率为20%~40%。

因此，对于有侵袭性念珠菌病高危因素的腹腔感染患者，若充分抗细菌治疗效果不佳时，尤其是有多部位念珠菌定植和真菌G试验阳性患者；或已发生感染性休克时，尽快进行经验性抗真菌治疗，同时清理腹腔感染组织并充分引流腹腔渗液。

抗真菌药物治疗策略同念珠菌血症，药物选择根据菌种和当地念珠菌耐药情况确定。疗程取决于临床疗效和感染源控制状况，通常目标治疗疗程至少10~14d，经验性治疗的初步疗效判定也需用药后至少3~5d。不推荐常规预防性抗真菌药物治疗。

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