炎症性肠病多学科团队协作现状

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炎症性肠病多学科团队协作现状

林赛争(医院)蔡建庭陈焰

中华全科医师杂志,,15(03):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.

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炎症性肠病(inflammatorybowldisas，IBD)是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcrativcolitis，UC)和克罗恩病(Crohnsdisas，CD)。IBD临床表现不一，往往涉及肠道和全身各个系统，缺乏特异性，给正确诊断及治疗增加了难度，需多学科团队(multi-disciplinarytam，MDT)协作提高疾病的诊治率。目前，由于各专业的不断细分和亚专业的形成，各专科之间缺乏有效的配合、协作，常常使患者往返奔波于医院之间，不仅给患者及家属造成很大的不便，而且也不利于及时正确地做出诊断，使患者难以得到最合理和系统的治疗[1]。因此，MDT协作的诊疗模式在IBD的诊断和治疗中显得尤为重要。

一、MDT的职能与特点

通常，MDT的工作流程是：患者经首诊医生拟诊后，根据所患疾病，被推荐到相应的MDT专业组。MDT专业组根据疾病的特点进行相关的影像学检查、实验室检查和特殊检查，再按照临床治疗指南，结合患者的个体情况制定治疗计划。经过多学科会诊和讨论，根据大家共同接受的治疗原则和临床指南，MDT可以做出适合患者的最佳治疗方案[1]。基于IBD的疾病特点，IBD的MDT通常包括：消化内科、病理科、胃肠外科、肛肠科、肿瘤科、放射科、营养科、心理科医生和护士，有时可有患者参与。在MDT诊疗模式开展过程中，定期、定点的MDT会议是最重要的形式，在会议上应完成以下基本工作：明确诊断、确定诊疗方案、制定临床决策和评估执行结果。由于IBD的诊疗专业性非常强，应当提倡在具有医院内开展MDT，这样更有利于患者的治疗与预后。

二、IBD的MDT诊疗模式中各学科的作用1消化内科：

UC最常发生于青壮年期，临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。CD最常发生于青年期，临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便，全身性表现主要有体质量减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，青少年患者可见生长发育迟缓[2]。IBD是慢性非特异性肠道炎症性疾病，多以消化道表现为首发症状，结合内镜检查，排除其他感染性肠道疾病后方可明确诊断。消化内科医生多能首诊IBD患者，且掌握内镜操作技术，能较及时发现患者的胃肠道病变。因此，消化内科在IBD的MDT中处于主导地位，是IBD诊疗过程中的核心部分，贯穿于疾病的整个发展阶段。

2病理科：

IBD的确诊需结合临床表现、内镜、影像及病理结果综合判断。随着内镜技术的快速发展与应用，IBD的病理学诊断日益成为病理科医生的日常工作。由于内镜活检标本较小，且大多活检只取到黏膜层，给病理科医生带来了极大的挑战，特别是CD的诊断。我国是结核病高发国家，肠结核与回结肠型CD的鉴别诊断以及CD与淋巴瘤的鉴别一直是不容忽视的问题[3]。单靠内镜活检标本或手术切除标本，不结合临床来诊断IBD是非常容易误诊和漏诊的。所以与活检样本一起送病理科的病理申请单一定要有患者的临床信息，包括患者的年龄、性别、患病程期、内镜发现、治疗的种类和程期、并发症、旅行史和临床诊断等[4]。不同的疾病，治疗方法、预后均明显不同。精确的病理诊断为疾病的最终确诊提供重要的依据，也为临床用药奠定扎实的基础，在IBD诊治过程中有着举足轻重的作用。

3外科：

UC患者出现消化道大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变，或经积极内科治疗无效的重度UC、合并中毒性巨结肠及严重影响生命质量者，均应手术治疗。80%的CD患者一生中至少经历1次手术，而且随时有再次手术的可能。当CD患者出现消化道大出血、急性穿孔、腹腔脓肿、肠梗阻、肛周脓肿、癌变时，或经激素治疗无效的重度CD，均应手术治疗[5]。IBD的高手术率使胃肠外科、肛肠科、肿瘤外科医生成为MDT中的重要角色。手术指征和手术时机的掌握十分重要，内科医生应在治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术。成功的手术为进一步内科治疗提供了强大的保障，是MDT不可或缺的部分。

4营养科：

营养不良在IBD患者中十分常见，约85%的CD患者及65%的UC患者在确诊时存在体质量下降[6]，25%～80%的住院CD患者和25%～50%的住院UC患者存在低蛋白血症[7]，32%～88%患有IBD的儿童出现生长发育迟缓[8]。IBD患者在初诊时多已伴有营养不良，而病情进展、药物或手术治疗又能进一步加重营养障碍，故营养治疗与药物、手术等同等重要，且贯穿于IBD患者的整个治疗过程。肠内营养是营养治疗的主要手段，它不只是支持，更是治疗。对儿童而言，全肠内营养作为唯一的饮食来源，是诱导儿童急性期CD缓解的一线治疗。营养治疗亦可减少手术并发症，降低死亡率，在IBD的治疗中越来越受到重视，是IBD治疗的重要方法之一，已成为MDT的重要一员。

5放射科：

IBD的诊断需结合临床表现、内镜及病理组织学，但对病变肠段的全层观察需借助影像学的诊断，特别是CD患者。无论结肠镜检查结果如何，均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况[9]。CT或磁共振肠道显像(CT/MRntrography，CTE/MRE)是评估小肠炎性病变的标准影像学检查，该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质、肠腔外并发症等[2]，这为明确病变范围及程度提供了重要的证据，也为治疗方案的选择及手术范围的确定提供了可靠的依据，使所选药物更加适合患者，能覆盖到所有病变部位，确保手术切除病变最严重的部位，提高患者的生命质量。因此，放射科在MDT中的地位不断上升。

6心理科：

IBD病情反复发作，迁延不愈，常给患者带来痛苦，尤其是排便次数的增加，给患者的精神和日常生活带来很多困扰，易产生自卑、焦虑、抑郁情绪，严重者可出现自杀念头和行为[10]。应激、焦虑、抑郁是导致胃肠道慢性炎性病变的病因之一，患者长期的不良情绪与IBD有着密切关联，应激状态刺激肠道释放炎性细胞因子，使肠道黏膜受损，引起肠道功能障碍，导致疾病复发、病情加重、治疗困难。在我国，临床医护工作者通常注重疾病的诊治，往往忽视患者的心理状态研究，这种不良心理状态可影响疾病的治疗效果，症状严重的患者需要进行心理干预，必要时可予调节神经精神的药物来改善症状，心理科医生通过对患者进行心理疏导及治疗，使患者正确认识疾病，勇敢地面对疾病，真正达到身心治疗的目的。

7护理人员：

IBD病程冗长，很多患者因疾病反复住院甚至多次手术治疗，比较敏感，怕自己成为家人和社会的负担，这时就需要护理人员以真诚、友好的态度与患者进行沟通，并对其社会价值作出肯定，了解患者对自身所患疾病的认知程度及其生理、心理需要，让患者参加相关的社会活动及俱乐部，与患有相同疾病的人互相交流，互相鼓励，帮助他们以积极乐观的心态正视疾病。出院后的长期随访也十分重要，护理人员应根据患者的身心状况及个体需求特点提供专业支持，通过沟通交流、健康教育等干预途径，提供疾病的相关信息，提高患者的自我管理能力，减少复发次数。护理人员还可以为患者建立IBD论坛，通过互联网为患者之间、护患之间提供沟通交流的平台，更好地满足IBD患者对疾病知识、经验交流等各方面的需求，以激励患者的康复信心，改善生命质量[11]。

8患者及家属：

IBD是终生性疾病，治疗费用较高，治疗方案的选择及手术时机的确定在不同个体间差异较大。因此，指南中特别强调治疗方案需要考虑患者的各种具体情况，需与患者及家属商量后共同决定[12]。患者及家属应充分了解疾病的特点及发展趋势，配合医护人员积极治疗，这样才会取得良好的疗效。国外已有很多相关报道，Hupp等[13]的最近研究显示，IBD患者参与到患者管理中来是有益的。患者应正视自己的疾病，勇敢面对疾病，消除自卑及恐惧心理，医护人员也应对患者家属进行宣传教育，动员他们关心、鼓励患者，并让他们在经济上尽力支持患者，帮助患者消除不良情绪，建立战胜疾病的信心。这样，才能最大效能地发挥患者的主观能动性，提高医嘱的依从性，达到事半功倍的效果。

三、国内外IBD的MDT诊疗现状1国外现状：

MDT协作诊疗模式被引入临床医学领域大约有10多年的历史，在国外研究较多，应用范围较广泛[14]。近年来，国外很多医疗中心针对多种临床疾病积极开展了MDT协作综合治疗，并取得了良好的治疗效果[15]。IBD在西方国家的发病率高，一直都是国外热点研究的疾病，因其临床表现各异，肠外表现发生率高达40%～50%[16]，由于其诊治过程涉及多个学科，因此，建立了MDT协作的诊疗模式，并广泛利用网络会诊，实现医生间的快速互动和医患间的沟通交流，使IBD的治疗手段更加多元化，提高了IBD的诊治水平，改善了患者的预后及生命质量。欧美发达国家的IBD诊治指南每4年更新1次，对IBD的诊治有重要的指导作用，使不同人群、不同病程IBD患者的诊治有据可循，使IBD的诊治水平达到了一个崭新的高度。

国际上，网络会诊占据着重要的地位。随着新型会诊流程的引入，MDT会诊体系的运行也逐步畅通起来。未来新型会诊流程的衍变，将继续借助于网络平台的延伸和扩大，使更多的协作科室以新的形式融入进来，比如针对MDT的病理科、实验医学科和影像学科等，在以消化内科为中心的基础上，开展MDT讨论，制定诊治方案，将更进一步明确会诊流程。这些环节的完善可使IBD的诊疗体系得到更大的提高。

2国内现状：

国际MDT协作这种全新的临床医学模式给我国医疗模式带来了启发。我国在合作研究的架构和多学科协作治疗等方面刚刚起步，与西方国家有着较大差距，国内传统观念认为IBD为内科疾病，外科与其他相关科室参与较少，药物治疗虽部分缓解了病情，但也使不少患者的手术时机被延误，给外科处理带来较大困难[17]。医院陆续开展了IBD的MDT协作诊疗模式，但尚未形成统一规模。对于存在多学科问题的IBD患者，诊疗上需要多学科协作。例如浙江大医院诊治的1例女性UC患者，怀孕4个多月时疾病活动，出现腹痛伴黏液脓血便，且并发了坏疽性脓皮病，皮肤溃疡疼痛明显，且迅速扩大，若不及时治疗，孕妇及胎儿都将受到损害，鉴于患者的特殊性，我们立即组织了多学科会诊和讨论，消化内科、妇产科、皮肤科、烧伤科、感染科、伤口护理小组专家共同制定了一套完整的治疗方案，最终使患者的疾病得到了控制，皮肤溃疡基本愈合，并顺利产下一男婴。

尽管我国近年来与国际的交流不断加强，IBD的诊治原则趋于国际化，但仍需要学习国外的合作研究，结合我国国情，建立以专病为中心的诊疗团队，加强科室间的联系和学术交流，以提高IBD临床研究和综合治疗的效果。因此，建议我们应该在学科专业医院中心化。例如，首都医科医院设立了消化疑难病会诊中心，由多学科专家联合坐诊，为患者提供一站式先进、系统、人性化的服务，最大限度地满足病人的需求；并建立了消化疾病的多学科系统、序贯治疗模式，发挥临床、实验室、影像、病理多学科的综合优势，依照每种疾病不同阶段的特点，根据循证医学原理制定出符合国情的、最科学的治疗规范和最佳的治疗路径；通过定期举行多学科联合学术活动，一方面追踪国际先进水平，另一方面回顾、总结经验，互相启发，提高了对疑难重症的诊断及治疗水平。

总之，IBD是终生性疾病，诊治难度大，疾病的特殊性使有效的MDT协作诊疗显得尤为重要。要形成长期、稳定、规范的MDT协作，就需要我们进一步认识到多学科协作的重要性，医院内组建多学科协作治疗团队，从整体着眼寻求最优目标和方法，使我国IBD的诊治水平不断提高。

参考文献（略）

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