低龄儿童牙髓治疗术的选择汪俊教授

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讲者：汪俊

上海交通大学医医院

低龄儿童龋病进展速度快，自觉症状少，导致乳牙牙髓病/根尖病高发、多发。因此，低龄儿童的牙髓治疗是儿童口腔科临床治疗中非常重要组成部分。在年北京国际口腔展上，汪俊教授介绍了低龄儿童牙髓治疗术的选择。

影响治疗方案的因素

临床上的病例，情况各异，制定治疗方案时应综合评估患牙剩余牙体组织量、牙槽骨破坏程度、恒牙胚情况、患儿全身状况以及配合程度等影响因素，明确患牙是被拔除或被保留。

如患牙剩余牙体组织缺损过多，不足以保证充填体的封闭性，或患牙出现内吸收、牙槽骨破坏已累及恒牙胚，则应拔除患牙。当患儿患有先天性心脏病或处于免疫抑制、愈合潜能低（未控制的糖尿病）等状态时，不宜进行牙髓治疗，建议直接拔除牙齿。

对于患有出血性疾病及凝血功能障碍的患儿，如果已得到规范的全身治疗，可以进行常规牙髓治疗。

患牙牙髓状态评估

如果患牙仍有保留价值，则可以考虑乳牙牙髓治疗。乳牙牙髓治疗方法多种多样，包括保护性衬里、间接牙髓治疗、直接盖髓术、牙髓切断术以及牙髓摘除术（根管治疗）等（表1）。

这些治疗术选择应基于临床牙髓状态评估，牙髓状态的评估方法包括病史采集、临床检查和X线检查。

但由于低龄儿童的认知和表达能力有限，对患牙牙髓状态的判断常常成为临床棘手问题。

病史采集

病史采集内容包括①患牙疼痛史，如疼痛如何发生、持续时间、发生频率以及能否定位等，通过对这些内容的询问，我们可以了解疼痛性质和特征，初步判断牙髓感染可逆还是不可逆；②软组织肿胀史，包括是否发生脓肿、瘘管、蜂窝织炎等，无论出现哪一种，都提示牙髓感染已扩散到根尖周组织。

病史采集时应注意以下几个问题：①儿童表达能力有限，问诊时应同时询问患儿和家长；②乳牙临床症状与牙髓组织学间相关性弱，因此患牙无疼痛史不代表牙髓无炎症；此外，需特别提醒的是持续性疼痛/夜间痛史并不一定代表牙髓有不可逆性炎症，例如深龋时，患牙发生食物嵌塞，也可产生持续疼痛，或患儿夜间睡觉前床上进食，也可能引起患牙所谓的“夜间痛”。③问题具体化，如询问“有没有睡觉痛醒过来”，而不仅仅询问是否有“夜间痛”等。

视诊

视诊时首先判断牙体组织病损程度，包括①病损大小、深浅。②患牙边缘嵴是否破坏。有研究显示，乳牙边缘嵴破坏的患牙牙髓感染率超过80%。③牙齿颜色改变。对于全冠的牙色改变，如果由龋坏引起，说明牙髓已发生坏死；如果由外伤引起，则牙色改变有可能是暂时的，部分可随时间好转，因此需进行观察。但如果外伤牙出现根尖阴影、牙龈肿胀等典型根尖周感染症状和体征时，应进行牙髓干预。

视诊的第二部分内容是软组织肿胀情况。软组织肿胀通常发生在颊侧，但是某些情况下也可因发生在舌侧或腭侧而被忽略，检查时需多加注意。

视诊的第三部分内容是牙髓的状况，包括牙髓是否暴露以及牙髓的出血情况。一般来说，露髓孔越大，则牙髓炎症范围越广。尽管有观点认为牙髓出血的颜色、量、时间也可为牙髓状态判断提供线索，但临床上对牙髓出血颜色的评判缺乏客观标准，加之不同个体间牙髓出血颜色本身存在差异，其与炎症的相关性仍存在争议，因此临床上主要依据出血能否控制来判断牙髓状态。

牙髓测试

一方面由于乳牙牙髓敏感测试假阳性率高，另一方面低龄儿童对于牙髓测试有反应的感觉可能就是“不适感”，而且这种“不适感”会影响患儿后续的配合程度，因此不建议进行。

X线检查

X线检查时应重点 　　接触，观察1~3个月判断牙髓状态。如果患牙无症状、临床及X线检查无不可逆性牙髓炎体征，则可进行活髓保存治疗。

该方法也适用于年幼、不配合患儿的龋病治疗。

总结

表2低龄儿童牙髓保存治疗术选择

（本文由吴立平根据汪俊教授讲座整理，汪俊教授审阅）

专家简介

汪俊，主任医师，教授，博士生导师，现任上海交通大学医医院儿童口腔科主任，上海交通大学口腔医学院儿童口腔教研室主任。上海口腔医学会儿童口腔专业委员会主任委员；上海口腔医学会理事；第三、四届中华口腔医学会儿童口腔专委会副主任委员。卫生计生委（原卫生部）规划教材《儿童口腔医学》编委，多家杂志编委及审稿专家。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第期第03~04版

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——《中国医学论坛报·今日口腔》

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