学术文章细菌性肝脓肿超声引导下置管引

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蔡清源1,吴晓敏1,骆剑煌1,易阿玲1,吴淑玲1,陈杰云2

1.福建医科医院超声科

2.影像科福建省泉州市,

摘要

目的：研究细菌性肝脓肿（PLA）经超声引导下置管引流疗效的影响因素。

方法：回顾性分析例PLA行超声引导下穿刺置管引流术（PCD）治疗的患者，共治疗个病灶，观察影响PCD疗效的因素。

结果：PCD疗效在性别、病变部位、病变大小、致病菌、置管前抗菌时长、穿刺并发症及合并症未见显著性差异（P0.05）；在年龄、置管时液化比例、病灶数量及脓腔分隔可见显著性差异（P0.05）。多因素Logistic分析显示3个指标与PCD疗效相关性大小依次为置管时液化比例、病灶数量、脓腔分隔。治愈率97.47%（/）；11个病灶出现穿刺并发症，穿刺成功率95.36%（/）。

结论：PLA病灶单发且无分隔的脓腔液化比例越大其PCD疗效越好，细针抽吸可提高多发多房PLA的疗效。

关键词：细菌性肝脓肿；超声引导；置管引流；疗效；诊断效能

细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess,PLA）是肝脓肿的主要类型。经皮穿刺置管引流术（percutaneouscatheterdrainage,PCD）是PLA伴液化的主要治疗方案，然而对于PCD疗效较差的这部分PLA患者，其影响因素仍缺乏相关报道。本研究收集我院经过PCD治疗的PLA患者，回顾性分析其疗效的相关因素，这是一个单中心的回顾性研究。

资料与方法

1研究对象

收集年10月至年10月在我院治疗的PLA患者例，男例，女55例，年龄23~86岁，平均(53.6±12.8)岁，单发病灶例，多发病灶37例。纳入标准：(1)符合细菌性肝脓肿诊断标准[1]；(2)病灶内脓腔直径3cm或连续复查发现脓腔持续扩大。总共个病灶，病灶直径3.9~14.1cm，平均(7.3±3.4)cm，其中直径5cm者16.88%(40/)，直径5~10cm者70.04%(/)，直径大10cm者13.08%(31/)。所有患者术前均签署介入超声知情同意书。

2仪器和方法

2.1仪器

应用PhilipsiU22及EPIQ5等超声诊断仪，根据脓腔大小选择DIALL公司管径8.0~12F带侧孔的猪尾巴引流管，18GPTC针及穿刺架。操作由具有5年以上介入经验的医师完成。

2.2方法

采取平卧位或侧卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因穿刺点局部浸润麻醉至肝包膜下，采用Trocar或Seldinger技术穿刺[2]，开皮，穿刺至脓腔内（若有纤维分割，尝试用针鞘开通），退出针芯，松开引流管固定螺丝，将引流管送至脓腔内，针筒抽出脓液送检，固定引流管，连接负压引流瓶见图1。

a.肝S5PLA，最大径7.3cm，无分隔，液化比例62%，采用Trocar法穿刺；b.将引流管送至脓腔内，见引流管末端卷曲；c.PCD术后4dPLA内未见脓腔；d.PCD术后两周PLA明显缩小，给予拔除引流管。

图1　PLA穿刺置管引流过程图

观察并记录患者的性别、年龄、脓肿部位、脓肿大小、脓肿数量、有无分隔、致病菌类型、置管时脓肿液化比例、置管时抗菌时长、穿刺相关并发症及合并症等信息。并观察症状体征及实验室指标等信息。

疗效判断：所有患者术后均结合症状体征及实验室指标并超声复查判断PCD疗效。有效：症状体征消失，复查脓腔消失或缩小90%以上，1个月内无复发迹象；无效：脓腔仍2cm或采用细针抽吸治疗后恢复。随访半年。

3统计学方法

采用SPSS20.2统计分析软件，计量资料以（平均数±s）表示，分类变量比较采用Fisher确切概率法，多因素分析采用Logistic回归分析，并计算优势比(oddsratio,OR)，P0.05为差异有统计学意义。

结果

PCD疗效在性别、病变部位、病变大小、致病菌、置管前抗菌时长、穿刺并发症及合并症未见显著性差异；在年龄、置管时液化比例、病灶数量及脓腔分隔有统计学意义见表1。

多因素Logistic回归分析显示，年龄对PCD疗效差异无统计学意义；置管时液化比例、病灶数量及脓腔分隔与PCD疗效相关，OR值显示3个指标与PCD疗效相关性大小依次为置管时液化比例、病灶数量、脓腔分隔见表２。

PCD穿刺成功率95.36%(/)；11个病灶出现穿刺并发症，分别为脓肿周边血管动静脉瘘(1例)、出血(1例)、腹腔脓肿(3例)、脱管(6例)等。最终治愈率97.47%(/)，4个病灶脱管后脓腔未消退，经过细针抽吸后治愈；2例患者因死亡判定为治疗无效。

讨论

PLA起病较急、病情重且进展迅速。近年来PLA呈多种耐药趋势，早期临床症状不典型，以致患者就诊时病灶较大，病死率接近10%[3]。超声引导下PCD是PLA治疗的重要手段，其疗效好且评估方法简单，但目前罕见报道对影响PCD疗效的因素分析。作者就本研究资料结合文献，探讨影响PCD疗效的因素及其可能的原因：

本研究性别对PCD疗效差异无显著性。低龄组的PCD疗效优于高龄组，可能是低龄患者合并症较少，各器官机能较好恢复快；而高龄患者合并症多，容易耐受且疼痛灵敏度下降，致脓肿较大后就诊，导致感染程度重，多器官功能损伤。有研究显示合并症与PLA预后相关[4]，而本研究合并症的差异无显著性，可能是入组的PLA均有脓肿形成，均在脓液充分外引流并进行药敏试验针对性用药的同时积极治疗合并症。

本研究PLA治愈率为97.47%，主要位于右肝(83.12%)、单发(78.48%)且直径5~10cm之间(70.04%)，病变部位、数量及大小均对PCD疗效差异无显著性。本研究大部分致病菌为革兰氏阴性菌，其中肺炎克雷伯杆菌是主要致病菌(占56.96%，/)；早期PLA病理主要为肝组织的局部炎症、充血水肿，少许坏死[5]，液化范围小；PLA患者入院后主要是经验用药[6]，待到脓肿形成期PLA病灶内形成较厚的纤维脓肿壁及脓腔内大量纤维间隔[7]，脓腔持续增大后行PCD抽液送检。可能是导致病变部位、数量、大小、致病菌及置管前抗菌时长对PCD疗效差异无显著性的原因。传统认为直径超过10cm的PLA不应使用PCD治疗，而近期文献报道与本研究结果均提示直径对PCD疗效差异无显著性[8]，经过本研究的实践结果，直径超过10cm的PLA积极行PCD，能降低PLA破裂风险并提高临床治疗信心。有研究报道多发脓肿及脓腔分隔是PCD临床无效的危险因素[9]，本研究PLA置管时液化比例及脓腔分隔对PCD疗效差异有显著性，是影响预后的独立指标；4个病灶脱管后判定无效的PLA均为液化比例低且多发分隔，后经细针逐个脓腔抽吸后治愈；提示通过增加引流管或细针抽吸可以提高脓腔分隔的疗效。

11个病灶PLA出现穿刺并发症，主要有穿刺后脓肿周边动静脉瘘、出血、腹腔脓肿、脱管等。6个病灶判定无效中1例为85岁男性患者PCD后7d脓肿周边突发动静脉瘘、腹腔血肿，经动脉栓塞后，血肿仍持续增加，抢救无效死亡；另1例为73岁男性患者严重感染，死于败血症。

结论

液化比例小、病灶多发、脓腔多房分隔的PLA是影响PCD疗效的因素，PLA患者的病灶单发且无分隔的脓腔液化比例越大其PCD疗效越好；细针抽吸可提高多发多房分隔PLA的疗效。

[参考文献]

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[2]冼建忠,黄涌泉,卢吴柱,等.Trocar与Seldinger技术在置管引流术中的比较[J].中国超声医学杂志,,3(12):-.

[3]徐圣,朱海东,陈荔,等.经皮穿刺引流术在细菌性肝脓肿治疗中的作用[J].介入放射学杂志,,27(2):-.

[4]马海涛,陈国宙,王煊,等.2型糖尿病对细菌性肝脓肿病情影响的研究[J].医院感染学杂志,,29(9):1-4.

[5]张金甲,张正顺,王华录,等.超声造影对细菌性肝脓肿的诊断与鉴别诊断价值[J].中国超声医学杂志,,28(11):-.

[6]王慧,黄玉凤,高兰兰,等.细菌性肝脓肿病原菌检测及抗菌药物使用分析[J].第二军医大学学报,,40(6):-.

[7]纪安来,孙宏伟,李成林,等.糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床及病理学特点[J].解放军医学杂志,,37(9):-.

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