答案公布病例16颈性下行性纵隔脓肿

病史摘要：患者，男性，30岁，干部，未婚，汉族。主因“发热伴左颈部肿痛13天”于年1月28日来我院急诊就诊。

全院再次会诊后，于2月4日行左颈部切开引流术，术中见淡黄色脓性液体流出，约50ml，无异味，脓液呈分隔状。将分泌物送病理示：慢性化脓性炎症，伴出血、坏死、肉芽组织形成，纤维化，桨细胞浸润，病变中可见急性坏死改变。左颈部穿刺分泌物化验：革兰氏染色可见大量阳性菌，需氧菌培养(-)，厌氧菌培养为葡萄牙假丝酵母菌。

最后诊断：①咽后壁及左颈部脓肿；②左颈部脓肿切开引流术后；③化脓性纵隔炎；④纵隔支气管瘘；⑤吸入性肺炎；⑥胸腔积液；⑦低蛋白血症；⑧慢性乙型肝炎。

切开引流术之后规律进行伤口换药，仍继续全身抗感染治疗。患者体温仍有波动，但总体较前下降，2月15日开始体温完全降至正常。复查颈部及胸部增强CT较前好转。于2月17日好转出院。

患者发病前曾经有咽后壁注射史，后出现颈部肿痛、持续发热及肺部和纵隔感染，支持咽后壁脓肿并纵隔脓肿、纵隔支气管瘘、吸入性肺炎诊断。颈部病灶切开引流并清创，肺部感染方能完全控制，这一点在后续治疗中得到证实。

颈性下行性纵隔脓肿是指感染源位于颈部，沿颈深筋膜间隙向下扩散至纵隔造成感染或脓肿形成。临床很少见，是一种发展迅速的致死性疾病，死亡率高达40%～50%。

文献报道牙源性纵隔脓肿发生率占58%，其他原因有咽后脓肿、咽旁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈深淋巴结炎、腮腺炎、甲状腺炎、外伤。其中咽旁隙、咽后隙感染向下蔓延及颈段食管损伤或穿孔是颈性下行性纵隔脓肿的常见原因。因为这些间隙含有疏松结缔组织，血管丰富，一旦感染，感染性坏死物质易扩散和吸收。感染可通过筋膜间隙的平面扩散，并因呼吸、胸内负压及重力的作用更易向下蔓延而累及纵隔，形成脓肿。咽源性颈深部、纵隔脓肿及脓胸临床罕见，常因治疗伴随症状，如淋巴结肿大、肺炎等，得不到有效、及时、充分治疗。要警惕当感染向纵隔扩展、蔓延时，原有颈部感染的局部症状如肿痛、张口困难有明显好转，切勿误为感染控制。

在诊断方面，要重视询问病史，并及早行X线、CT扫描，尤其是CT检查，更能明确病变的位置及范围。在条件具备的情况下尽早行病变部位的淋巴结活检或脓肿切开引流及其分泌物的病原学检查，能为早期诊断及下一步的治疗提供更准确的依据。

治疗方面，广泛切开，清除坏死组织，适当的负压引流至关重要，尤其适用纵隔严重感染的患者。及时应用抗生素，对控制致死性脓毒败血症和局部感染是必不可少的，鉴于颈性下行性纵隔蜂窝织炎或脓肿多为需氧和厌氧菌混合感染，而且病情危重，宜首选广谱及抗厌氧菌抗生素。全身支持治疗很重要，给予静脉或鼻饲高热量营养。

该组病人死因常为脓毒败血症所致的中毒性休克、心肌炎及急性肾功能衰竭等多器官衰竭。

该患者我们遇到的1例颈性下行性纵隔脓肿患者。患者在接受咽后壁注射后继发咽后壁脓肿，从而引发颈部脓肿，进一步导致纵隔脓肿，并通过纵隔支气管瘘引起吸入性肺炎。通过对本例患者的诊治，加深了我们对此类疾病的认识，意识到询问病史对疾病诊断的重要性。另外，对于病情复杂、涉及科室广泛的患者，及早组织全院会诊，能及早确立诊治方案，对改善病情预后至关重要。

病例来源：医院急诊科