刘开江教授手术盆腔子宫内膜异位症,输

本期是上海交通大医院刘开江教授的付费手术视频，讲解了“盆腔子宫内膜异位症，输尿管DIE，子宫肌瘤”的手术要点。主要开展的术式是腹腔镜下左侧输尿管DIE病灶切除及膀胱植入术+左侧附件切除+盆腔粘连松解+盆腔病损切除（直肠阴道隔、后穹隆内异症切除）+子宫肌瘤切除。

刘开江教授

医学博士、主任医师、硕士、博士生研究生导师、上海交通大医院妇瘤科科主任、妇产科副主任

中华医学会妇产科专业委员会内镜学组委员

中国医师协会内镜医师分会委员

中国医师协会妇科内镜专业委员会常委

卫计委妇科内镜技术推广专家委员会副主任委员

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委

中国医师协会妇产科分会委员

上海市医学会妇科肿瘤分会委员

上海市医学会内镜学组副组长

中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会（CA-AMIGO）理事

病例简介

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患者赵**、女，40岁。

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主诉：左卵巢巧囊术后4年，发现左肾积水1年。

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现病史：-9于外院行腹腔镜左侧卵巢囊肿剔除术，术后给予GnRHa药物治疗4程，-4单位常规体检发现左肾积水，-6外院行输尿管镜检查+球囊扩张，术中见左输尿管下端狭窄2cm，给予球囊扩张后放置输尿管支架，于-10拔除。-11，-12、-3先后3次复查CTU及B超均提示左肾积水，左侧输尿管上段扩张。-4行盆腔MR检查提示子宫肌腺症，左侧附件内异囊肿可能，左侧输尿管下段受累扩张积水。

妇科检查：外阴：已婚型；阴道：畅，后穹隆可见紫蓝色结节，三合诊：子宫后方可扪及包块，质韧，包块触痛明显，活动度差，双侧附件区触诊增厚，左附件区触痛明显。肛查：指套无血染。

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既往史：无特殊。

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生育史：0-0-0-0/已婚未育。

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手术史：年行LS左卵巢巧囊剥除术。

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肿瘤标记物：CA.1U/ml，CA.36U/ml，余（-）。

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肠镜：结肠、直肠未见异常。

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-4外院盆腔MR检查：子宫肌腺症，左侧附件内异囊肿可能，左侧输尿管下段受累扩张积水。

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-4外院肾图+GFR检查：左肾GFR26.6，右肾GFR63.38。

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-4本院CTU：左肾积水，左输尿管下段梗阻，约距膀胱入口4-5cm。

辅助检查：

盆腔MR

CTU成像

诊断及治疗

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术前诊断：

左侧输尿管子宫内膜异位症；

子宫肌腺症；

左侧卵巢巧囊可能；

盆腔子宫内膜异位症。

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拟行手术方式：腹腔镜下盆腔内异病灶切除+左侧膀胱输尿管再植+左侧输尿管D-J管置入术。

术式关键步骤

1、游离暴露左侧增粗积水的输尿管，下推直肠，切除左侧病变的骶韧带组织。

2、解剖并游离左侧子宫动脉，自起始端凝闭。上翻子宫动脉，可见增粗积水的左侧输尿管。

3、切除左侧输尿管周围质硬的内异病灶。

4、打开膀胱宫颈间隙，沿间隙下推膀胱。

5、继续分离左侧输尿管及周围病灶，可见左侧输尿管狭窄部位呈“鸟嘴样”改变。

切开阴道后穹窿，切除大块病灶及左侧附件，可以看到后穹窿有中度菜花样病灶。

6、请泌尿外科医师上台协助手术，行输尿管镜检查，可见左侧输尿管狭窄处腔内亦有病变，需行输尿管向膀胱再植入术。

7、切开阴道后穹窿，可以看到阴道后穹隆蓝紫色内异症病灶，保留宫颈，完整切除后穹隆内异病灶。

8、缝合关闭阴道。

9、沿耻骨后间隙充分游离膀胱.

10、游离输尿管时注意保证外鞘完整性，切除狭窄段输尿管；选择膀胱切口时应尽量保证吻合口无张力；吻合时可采用4-0可吸收缝线连续或间断缝合，缝合时应采用“OUT-IN，IN-OUT”原则，注意粘膜对粘膜全层缝合，缝线张力适中，不宜过紧或过松。

11、缝合过半周后，由吻合口置入左侧输尿管DJ管，一端置于肾盂，一端置于膀胱。

12、剖视切除的左侧狭窄段输尿管，可见管腔内有内异病灶。

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