病例分享早产儿喂养不耐受的管理

占彩霞黄瑞文

医院新生儿科（长沙）

喂养不耐受（feedingintolerance）指胃肠道不能消化胃肠内食物,表现为胃潴留增加、腹胀和呕吐，主要见于早产儿，尤其极低出生体重（VLBW）和超低出生体重（ELBW）早产儿，主要与胃肠道发育未成熟有关，但也可为某些疾病的早期表现。临床上，喂养不耐受常常是不能顺利建立肠内营养的重要原因，可导致肠外营养时间延长、早产儿宫外生长迟缓等，在临床工作越来越重视喂养不耐受的综合管理。

病例资料

患儿，21d，因“孕31周早产出生后21d，反复出现呼吸暂停5d”于年5月7日入院。患儿为第8胎2产，双胎之小，孕31周，因“产程发作”于年4月16日11时30分经阴道分娩出生，羊水清亮，Apgar评分：第1min9分，第5min10分，出生体重1.21kg，医院新生儿科，诊断“新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿肺炎，孕31周极低出生体重早产儿生活能力低下，新生儿坏死性小肠结肠炎”等，予以持续气道正压呼吸（CPAP）正压通气，肺泡表面活性物质mg气管内滴入，哌拉西林他唑巴坦抗感染，输同型浓缩红细胞、人免疫球蛋白及营养支持等治疗，于4月27日改鼻导管给氧，5月2日开始反复出现呼吸暂停，为求进一步诊治转入我院。患儿起病以来，精神反应差，呼吸稍促，吸吮反射不完全，生后一直未予进食，腹稍胀，在保留胃管下无明显呕吐，无胎便延迟，小便正常。试管婴儿，母孕早期予以硫酸镁、力托君、阿托西班（具体剂量不详）保胎，并行宫颈环扎术。母孕早期无感染，未接触毒物，孕期无妊娠高血压、糖尿病，羊水清亮，胎盘正常，脐带绕颈1周，父母非近亲结婚，身体均健康，母血型：B型，Rh（+），人工流产5次，自然流产1次，年死胎1次。

查体见，体温：36.7℃，心率：次/min，呼吸：54次/min，体重：1.28kg，血压：61/37mmHg，头围27cm，身长43cm。神志清楚，精神反应欠佳，早产儿貌，头颅无血肿，前囟平软，大小2cm×2cm，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。皮肤无黄染。全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，口腔粘膜正常，颈软，呼吸稍促，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心音有力，律齐，无杂音，腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝右肋下2cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音弱，女性外阴，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿硬肿，四肢肌张力稍低。原始反射引出不完全。辅助检查：血常规（5月7日）：WBC10.35×/L，N0.，Hbg/L，PLT×/L，CRP0.71mg/L，PCT0.1ng/dL，（5月3日）WBC15.57×/L，N0.，Hb75g/L，PLT×/L，CRP15.5mg/L，PCT0.88ng/dL，（6月22日）WBC4.89×/L，N0.，Hb89g/L，PLT×/L，CRP9.9mg/L，PCT0.21ng/dL。肝肾功能（5月7日）TBIL58.68μmol/L，DBIL23.60μmol/L，TP50.40g/L，ALB27.00g/L，GLB23.4g/L，TBA10.30μmol/L，BUN6.80mmol/L，Cr67.2μmol/L，UAμmol/L。胸片（5月7日）肺炎，（5月23日）双肺透亮度较前减低，双肺呈磨玻璃样改变，肺内可见大量网织、斑片状模糊影，其内可见充气支气管征，（7月1日）双肺阴影较前稍吸收。头颅彩超：（5月13日）脑实质回声增强（PVEⅡ度），（5月21日）脑实质回声增强（PVEⅠ度），NBNA36分。BAEP（6月21日）：右侧听觉传导通路受累。左侧大致正常。头部MRI：（6月29日）双侧脑室体部旁及半卵圆中心见斑点状稍短T1稍短T2信号，无明显弥散受限；双侧额颞部及右侧顶部脑外间隙稍增宽。眼底（5月28日）后极部视网膜可视区未见明显嵴样隆起、出血及渗出改变，周边可见区未见明显嵴样隆起。出院诊断：30周极低出生体重早产儿生活能力低下，新生儿重症肺炎并呼吸暂停，支气管肺发育不良，早产儿脑病，宫外生长迟缓，早产儿贫血（重度），新生儿低蛋白血症，右侧听力损伤。

患儿入院后予以置暖箱，监测生命体征，计24h尿量，保护性隔离，抗感染、氧疗支持治疗，营养支持，脑康复等，具体如下：（1）营养支持：入院后予以禁食，5月9日腹胀缓解，予早产儿奶1mLq3h鼻饲，奶量逐渐增加至3mLq3h鼻饲，有多次胃渚留，5月18日改为某深度水解配方奶粉2mLq3h鼻饲，逐渐增加至5mLq3h，5月23日出现明显腹胀，肠鸣音减弱，再次予以禁食、胃肠减压，5月28日腹胀缓解，肠鸣音正常，予某深度水解配方奶粉2mLq3h鼻饲+口服喂养，逐渐增加奶量，入院后一直根据新生儿营养指南予以静脉营养支持治疗[1]。6月22日停静脉营养，达到全肠内营养。（2）氧疗支持：入院后予以鼻导管给氧，5月24日有气促、吸凹征伴血氧饱和度下降，予以中心管道高频氧气吸入，5月30气促缓解改鼻导管给氧，6月4日间歇鼻导管给氧，6月8日停吸氧，6月22日有气促、反复血氧饱和度下降再次鼻导管给氧，逐渐于7月2日停止吸氧。（3）抗感染：入院后予哌拉西林他唑巴坦抗感染。5月24日肺部感染加重，感染指标高，改亚胺培南抗感染，氟康唑预防真菌。6月8日炎性指标正常，无感染症状，停抗生素。6月22日有肺部感染，予以头孢甲肟抗感染治疗10天。（4）其他治疗：咖啡因兴奋呼吸，多潘立酮促胃肠动力，枯草杆菌二联活菌颗粒调节肠道菌群，神经节苷酯、鼠神经生长因子康复治疗，输浓缩红细胞纠正贫血，静脉输注人γ球蛋白，家庭式护理等。

患儿入院体重、头围均＜P3，身长P3~10。入院后予以早产儿奶喂养及静脉营养支持，体重增长速度为20g·kg-1·d-1，监测体重、头围仍＜P3，身长P3~10，体重增长速度尚可，5月23日出现感染，体重增长速度减慢，合并重度贫血、低蛋白血症，感染控制后予以某深度水解配方奶粉喂养，体重增长速度增快，奶量增加顺利（6月8日，体重P3-10，头围P3-10，身长P10~50），出院时全肠内营养，体重3.11kg（P10~50），头围34.1（P10~50），身长50（P10~50），白蛋白正常范围，出院后1月随访体重4.22kg（P50~90），头围36.1（P10~50），身长53（P50~90）。（表1）

讨论

早产儿喂养不耐受诊断标准参考如下[2]：频繁呕吐每天＞3次，腹胀（24h腹围增加＞1.5cm，伴有肠型），胃残留量超过上次喂养量1/3或24h胃残留量超过喂养总量的1/4，胃残留物被胆汁污染，大便潜血实验阳性，大便稀薄，还原物超过2%（乳糖吸收不良），呼吸暂停和心动过缓的发生率较前明显增加。早产儿喂养不耐受最主要表现为胃潴留，但在小早产儿，胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现，此外，胃潴留可能与喂养方式（持续喂养或间歇喂养）、早产儿体位等有关，因此单纯的胃潴留不能认为是疾病的表现，需要考虑胃潴留量、性状，潴留量2~5mL/kg时需要注意有无病理因素[3]。尽管腹胀和呕吐也是喂养不耐受的表现，但其与早产儿喂养结局无明确相关性。但如果同时伴有其他表现,如腹壁颜色改变、血便、全身其他表现（如呼吸暂停、体温不稳定、酸中毒等）时，应考虑NEC或感染等病理因素[3]。

在早产儿发生喂养不耐受时，在禁食前可对患儿进行全面的评估，在进行管饲时,胃潴留常用于评估早产儿胃肠道耐受性。但在无明显临床症状和体征的情况下，仅根据胃留量超过4mL/kg或大于3h前喂养量的50%来确定是否中断或减少肠内喂养是不合理的，因维持充足的肠内喂养可以促进胃肠道的成熟和改善喂养耐受性[4]。因此可以考虑改变喂养方式，如间歇鼻饲改为持续胃内泵入，或者改变喂养的间隔时间、非营养性吸吮，也可考虑更换奶方，比如使用母乳喂养，或者无乳糖的水解蛋白配方奶。本患儿在胃潴留后予以延长喂养间隔时间仍有胃潴留，改为深度水解蛋白配方奶后喂养耐受性好转，这与该奶方具有低过敏、易于吸收的特点有管[5]。在药物治疗方面，可以考虑使用多潘立酮、小剂量红霉素促进胃肠蠕动，同时可以考虑使用益生菌调节肠道菌群[6]。此外可予以腹部抚触促进胃肠蠕动。

在早产儿发生喂养不耐受时，如果仅根据临床评估进行临床决策具有局限性，一方面可能导致在无发生NEC风险的早产儿实施肠内喂养过于保守，另一方面,在有发生NEC风险的早产儿给予肠内喂养过于积极，增加发生NEC的风险。因此,近年来已有一些客观的评价方法应用于临床及研究，有助于客观评价早产儿喂养不耐受的原因，如胃肠道超声、胃电图、管腔内测压检查胃肠道动力、近红外光谱监测胃肠道血流动力学等，上述技术的应用研究结果将有助于临床对早产儿喂养不耐受进行全面客观评估，但仍有待进一步研究从而指导临床决策指导临床决策。

综上所述，早产儿喂养不耐受是临床常见并引起