原发性肝癌自发性破裂出血首选治疗方法3

原发性肝癌(HCC)自发破裂出血是肝癌危重的并发症之一，发生率约为3％～14.5％，病情凶险，病死率高，如不积极救治，多数患者迅速死亡，病死率高达50％～80％[1]。因此，HCC破裂出血的治疗仍是目前临床工作中较为棘手的难题。

早期正确诊断、及时有效治疗，对提高治愈率、降低病死率和改善预后仍具有重要意义。

本文来源于陕西医学杂志，记录年9月-年9月收治原发性肝癌自发性破裂出血38例，行肝切除治疗34例，疗效满意，报告如下，一起看看吧!

1.一般资料

本组38例，男28例，女10例，年龄35~68岁，平均46.5岁。32例有乙型肝炎病史，36例合并肝硬化，其中小肝癌(直径＜5cm)2例，大肝癌(直径5～10cm)28例，巨大肝癌(直径＞10cm)8例。突发右上腹剧痛32例，体克8例，腹膜刺激征28例，腹腔穿刺、B超及CT的诊断率分别为95％、86％、95％。

术前肝功能分级:ChildA级12例，B级26例，无C级病例。术前血清甲胎蛋自(AFP)＞g/L者28例。全部患者均无外伤史，诊断性腹腔穿刺均抽出不凝固的血液，病理报告均为：原发性肝细胞。

2.治疗方法

①保守治疗组4例，肝硬变严重，肝功能差，家属拒绝接受手术治疗。2例住院期间死于失血性休克，2例死于肝功能衰竭。②手术治疗组34例，经过积极术前准备，紧急剖腹探査。术中发现肿瘤位于右肝12例，左肝20例。腹腔出血量-ml，平均ml。手术方式：打开腹腔后，纱布压迫出血部位，充分游离肝脏后，阻断第一肝门，阻断血流时间15~30(平均20min)min行肝脏部分切除术。术毕时用5-Fu蒸馏水冲洗腹腔及肝创面，膈下放置双套管引流。术后予抗炎、输血、保肝及营养支持治疗。

3.结果

手术治疗组34例预后良好，术后并发腹腔脓肿2例，经抗炎治疗后痊愈，出现胆漏3例，保守治疗后治愈。发生消化道出血1例，经非手术治愈。无手术死亡。30例获得随访:其中8例术后6个月内复发死亡，20例生存1年以上。中位生存期18个月。

1.肝癌破裂出血原因

主要是肿瘤本身变化，造成瘤体缺血坏死和液化并可继发感染，癌栓堵塞肝静脉造成输出道突然梗阻等，使瘤体内压力急剧增高导致瘤结节破裂出血。

朱立新等[2]研究认为其破裂的原因是由于病人中存在第Ⅷ因子相关抗原(vWF)在血管内皮细胞的表达量下降，胶原酶过度分泌及胶原纤维降级等，导致破裂病人的血管壁较薄弱，稍有外力或血压升高的作用，易破裂出血，而凝血功能低下，使其出血难以停止。

肿瘤位于肝左叶较易发生自发破裂出血，与肝左叶体积较小肿瘤易于向表面生长并易于突出肝被膜侵犯肝周组织有关，本组20例肿瘤位于左肝并自发破裂出血。

2.肝癌破裂的诊断

肝癌破裂出血往往以腹痛或腹腔内出血为首要表现，对于那些有慢性肝病史，突发性上腹部剧烈疼痛，短时间出现血压下降者，应行腹腔穿刺，同时急诊行B超或CT检査，结合血常规、血AFP及肝功能检查，以排除肝癌破裂出血。

3.肝癌破裂的治疗

有学者[3]认为，肝癌血流几乎全部来自肝动脉，保守治疗效果差，病死率近％，只要肝功能良好，肿瘤可以切除，应尽早手术切除肿瘤。

吕新生等[1]报告肝切除治疗肝癌破裂出血21例，其中1例长时间无瘤生存达25年9个月，令人鼓舞。

我们认为原发性肝癌自发破裂出血后大部分病人出血不能自行停止，需要立即手术处理。手术方法有肝叶切除术、肝动脉结扎术及单纯填塞缝扎术。不规则肝叶切除术是治疗原发性肝癌破裂出血的最好方法，既可止血又可切除肿瘤，手术病死率低。

本组行不则肝叶切除34例，无手术死亡，20例生存1年以上，中位生存期18个月。

我们主张：只要肝功能分级在ChildA级或B级，肿瘤单发或局限于一侧，且第一和第二肝门及下腔静脉未受侵犯者，估计切除肿瘤后，余肝可代偿，都应争取切除。当然临床医生要熟练掌握肝脏解剖特点，提高手术技巧，结合应用间歇肝门阻断技术，才能提高手术切除率。

当然对于肝功能较差，休克严重，肿瘤多发或侵犯肝门及肝外器官，则不宜行一期切除，仅行姑息性止血处理较为安全合理。国内张小弟[4]报道11例原发性肝癌破裂大出血病例，认为对于已经有影像学证实不能手术切除或不能耐受手术的中晚期病人，TACE联合腹腔灌洗具有创伤小、恢复快、降低腹腔感染、减少肿瘤种植几率等优点。

从本组治疗结果来看，肝癌破裂出血行肝切除术疗效确切。因此我们认为原发性肝癌自发破裂出血时急诊行剖腹手术止血可以有效止血并同时切除肿瘤，部分患者可以达到根治性切除，应作为首选治疗方法。

参考文献来源：

[1]吕新生，何跃明，刘志苏，等.肝切除治疗原发性肝癌自发性破裂[J].中华肝胆外科杂志，4，10(10):-.

[2]朱立新，耿小平，范上达，肝癌自发性破裂病人血管内皮细胞超微结构检查[J].中华肝胆外科杂志，4，10(3):-.

[3]李广阔，原发性肝癌破裂出血的治疗[J].西南国防医药，，15(8):-.

[4]张小弟，霍永江.联合腹腔灌洗化疗治疗不能手术切除的原发性肝癌破裂大出血的价值[J].陕西医学杂志，7，36(2):-.

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