大巡诊小肠扭转伴腹腔乳糜性腹腔积液的诊断

董瑞教授团队

徐岩胡小玲董瑞李江斌

陈亚峰罗年安何丽白筱晞

通信作者：董瑞

本文来源?《中华消化外科杂志》年12月第18卷第12期-页作者单位

空军医院普通外科，西安

关键词小肠扭转；乳糜性腹腔积液；诊断；治疗1临床资料患者男，68岁。因突发腹痛4h于年3月25日急诊入我院。患者以右髋区持续性疼痛为主；间断呕吐2次，无寒战发热，发病后无肛门排气、排便。患者入院体格检查：体温36.2℃，脉搏次/min，呼吸20次/min，血压/90mmHg(1mmHg=0.kPa)，体质量51kg，BMI22.37kg/m2。腹部柔软，全腹压痛、右髋区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。实验室检查：WBC11.65×/L，中性粒细胞占比90.2%。肝功能、肾功能、肿瘤标志物、C反应蛋白、降钙素等检查未见异常。胸腹CT检查：腹膜左后肠系膜改变，小肠系膜扭转可能，伴周围脂肪间隙渗出性改变；腹腔肠管扩张积气；腹腔积液。见图1。患者予以胃肠减压、禁食、抗炎等治疗。2临床讨论徐岩住院医师：患者男，68岁。主因“突发腹痛4h”急诊入院，无明显诱因突发腹痛，以右髋区疼痛为主，呈持续性。随后出现呕吐，肛门停止排气、排便等，出现肠梗阻症状。腹部体格检查发现右髋区压痛，腹膜刺激征不明显。实验室检查示WBC升高等感染征象。腹部CT检查示小肠扭转，病变处周围渗出性改变。目前检查及影像学结果提示患者小肠扭转可能性大，但需与肠系膜血管栓塞鉴别。李江斌主治医师：患者实验室检查结果示WBC升高等感染征象，其余实验室检查指标均正常。腹部CT检查结果示小肠扭转典型“漩涡征”。考虑患者诊断可能为小肠扭转。现患者无明确手术禁忌证，术前检查已完善，应尽快施行急诊手术，解除肠道梗阻，明确病变性质，阻断病程进展。董瑞副主任医师：患者目前诊断尚不明确，综合考虑小肠扭转可能性大。鉴于患者从发病至入院，腹部疼痛逐渐加重，腹腔积液量增多，且血象升高，结合影像学检查结果，决定急诊行剖腹探查术。术中精细操作尽可能减少术后并发症，视术中情况明确手术方式。手术前应向患者及家属清楚说明病情及风险。3治疗过程患者及家属均签署知情同意书。患者于年3月25日行急诊剖腹探查术。术中见小肠距屈氏韧带90cm处小肠系膜呈°扭转，小肠距屈氏韧带60～cm处肠系膜伴白色渗出液，量约mL(图2)。胃、小肠、各段结肠未见穿孔，肝、胆、胰、脾探查未见异常。患者行小肠扭转复位后，肠系膜血管搏动良好，肠管血运恢复，色泽红润，有蠕动，以大量0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔。手术顺利，术后予以抗感染、低脂营养支持等对症治疗。患者5d后痊愈出院。腹腔积液病理学检查结果呈阳性。见图3。4临床总结4.1小肠扭转肠扭转最常见发生部位为乙状结肠(70%～80%)，其次为盲肠(10%～20%)，出现在小肠较为罕见［1-2］。小肠扭转的病因包括原发性和继发性两类。原发性小肠扭转主要发生在小肠基底段，无明显病因，肠道旋转异常可能是一个因素［3-4］。导致继发性小肠扭转的原因包括粘连、肿瘤、既往手术造口、妊娠、小肠憩室以及腹腔镜手术后并发症［5］。对于小肠扭转，目前仍缺乏特异性的术前诊断，其临床症状与肠梗阻相似，最常见的症状是突发性腹痛［6］。腹部X线片与B超检查难有实质性发现。对于可疑患者的诊断，腹部CT检查是必要的。已有研究结果显示：腹部CT检查的“旋涡征”、肠系膜上静脉在扭转处出现的“静脉切断征”对小肠扭转的诊断有重要意义［7-8］。同时，CT检查可以排除其他严重的腹腔内疾病，如胰腺炎或脓肿，其诊断小肠扭转的准确率约为45.0%～52.6%［9］。此外，上消化道造影检查被认为是诊断小肠扭转的金标准，可以检出部分疑似患者［10-11］。与原发性小肠扭转比较，继发性小肠扭转的发病原因，也可帮助临床诊断。一项基于美国人群的研究结果显示：小肠扭转约占肠梗阻患者的1%，且大多数患者表现为急诊。这是小肠扭转具有较高病死率的一个相关因素［12］。临床一旦怀疑小肠扭转，必须立即施行手术，以阻碍小肠坏死的进展［13-14］。具体手术方案取决于小肠的存活能力、腹部解剖状况以及是否伴有其他疾病［15］。当小肠存活且无其他伴随疾病时，常施行简单复位，当发生坏疽时则施行小肠切除术。术后粘连可能是发生小肠扭转的结果。肠管与腹膜壁层粘连、肠襻间粘连是导致肠扭转的重要诱因。治疗方式的选择需要根据小肠的生存能力，在施行肠切除术的同时行腹腔探查和粘连松解。此外，如果术中发现内疝，为防止小肠扭转复发，有必要行修补术。对于小肠扭转引起的严重肠梗阻患者，应行减压术以减轻肠道张力和水肿。4.2乳糜性腹腔积液乳糜性腹腔积液是由创伤性或梗阻性淋巴系统紊乱引起，继而导致胸腔或肠道淋巴外渗进入腹腔，使腹腔积累大量富含TG的乳白色液体［16］。成年人中乳糜性腹腔积液最常见原因是恶性肿瘤(25%)、肝硬化(16%)、分枝杆菌感染(15%)和其他原因(23%)［17-19］。儿童乳糜性腹腔积液最常见原因是淋巴异常(84%)，其次是其他不常见原因(15%)［20-21］。有研究结果显示：部分婴儿先天性乳糜性腹腔积液可能由于自身肠扭转不良［22］。现有研究结果显示：不同疾病导致的乳糜性腹腔积液发病率并不相同，如妇科盆腔手术中乳糜性腹腔积液发生率为0.17%～2.00%，结直肠手术发生率为1.0%～6.6%，肝移植术后发生率为3.8%～5.1%，肾切除术和胰腺手术发生率分别为1.0%和1.0%～11.0%［23-36］。具体临床表现可能包括腹痛、恶心、脱水、营养不良、体质量减轻、下肢水肿、呼吸困难和潜在的免疫抑制［37-38］。血液及腹腔积液的相关实验室指标是诊断和评估乳糜性腹腔积液的关键指标，如血常规、肝功能、肾功能、TP、Alb、乳酸、脱氢酶、淀粉酶及脂肪酶等。对于怀疑存在乳糜性腹腔积液的患者，诊断性穿刺可以进一步明确腹腔积液性质。腹腔积液中TG水平是诊断乳糜性腹腔积液的关键指标，TGmg/dL支持乳糜性腹腔积液的诊断，而50mg/dL则可排除诊断［39-41］。乳糜性腹腔积液外观通常为乳白色，无臭、碱性、无菌，苏丹Ⅲ染色及涂片可见脂肪球、淋巴细胞及WBC升高［42］。影像学检查更有利于乳糜性腹腔积液的病因诊断，淋巴管造影检查是淋巴管阻塞诊断的金标准，对异常的淋巴回流及渗漏有重要诊断作用。Nadolski等［43］的研究结果显示：对于难治性乳糜性腹腔积液，淋巴管造影检查及淋巴栓塞在诊断的同时，也是一个可供选择的治疗方法。而CT和MRI检查对于腹腔内的包块、积液或淋巴结有很好的诊断作用，但由于乳糜性腹腔积液和单纯性腹腔积液、胆汁的密度相差并不明显，CT和MRI检查很难作出有效区分。对于乳糜性腹腔积液的治疗，应根据乳糜性腹腔积液的严重程度注重个体化治疗，在维持营养平衡的基础上，减少淋巴液的产生。在没有恶性或先天性潜在疾病的情况下，术后乳糜性腹腔积液的预后良好，大多数患者在保守治疗下可获得满意的临床疗效［44-46］。对于术后乳糜性腹腔积液的患者，腹部症状的处理及有效的营养支持是治疗的关键［47］。常见的保守治疗包括腹腔穿刺引流、高蛋白、低脂肪(可加入中链TG)饮食、限盐、利尿剂及全肠外营养［37,48-50］。在保证低脂饮食的同时，予以足够的营养支持。有研究结果显示：如果淋巴液漏持续不缓解，合理使用分泌抑制剂是可行的，如生长抑素、奥曲肽等［51-54］。但目前尚无研究证明这些分泌抑制剂能减少肠道吸收脂肪，降低TG的浓度，并减少主要淋巴管的淋巴流量。穿刺术后复发的难治性腹腔积液，需要行手术或以淋巴导管为基础的治疗来控制淋巴液漏，其治疗有效率可达56%～86%［55-56］。腹腔静脉分流术治疗乳糜性腹腔积液临床效果目前存在争议，主要是因为其严重的术后并发症，如分流的通畅性差、败血症、发热、血管内凝血障碍、低钾血症、腹腔积液漏、肺水肿和空气栓塞等［38］。此外，微创栓塞腹腔内较小的淋巴管也可以作为难治性乳糜性腹腔积液治疗的一种选择［57-58］。人体全身一半以上淋巴管集中在腹腔脏器，特别是小肠和肝脏［59］。乳糜性腹腔积液产生的关键在于淋巴管内压力的升高。该疾病就诊患者，小肠系膜扭转造成肠系膜淋巴管阻塞，引起淋巴管内压力升高，使扩张的淋巴管内乳糜渗入腹腔。患者发病时，并没有外伤及手术史，因此，笔者推测由于腹膜后淋巴管异常造成乳糜直接从淋巴管腹膜瘘渗入腹腔的可能性较小。术中探查亦未发现肿瘤、先天性淋巴管解剖异常等特殊情况。患者从发病到就诊时间较短，术中观察小肠复位后血运及蠕动良好，在手术解除肠系膜淋巴管阻塞的病因后，乳糜性腹腔积液量减少明显。综上，小肠扭转伴乳糜性腹腔积液较为罕见，缺乏典型的临床表现，临床容易出现误诊、漏诊。其治疗效果主要取决于肠系膜扭转解除的时间及乳糜性腹腔积液的治疗效果。本例患者可为今后此类疾病的治疗提供临床经验。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献

参考文献略

本文引用格式

徐岩,胡小玲,董瑞,等.小肠扭转伴腹腔乳糜性腹腔积液的诊断与治疗［J］.中华消化外科杂志,,18(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..

XuYan,HuXiaoling,DongRui,etal.Diagnosisandtreatmentofsmallbowelvolvulus