急性阑尾炎诊治易与难诊断篇

急性阑尾炎诊治易与难——诊断篇

今天遇到3例与急性阑尾炎诊断有关的病例：一例是普外科年轻医生做阑尾手术时发现阑尾炎症并不严重，而盆腔有脓液；另外2例是妇产科的会诊，都是要鉴别妇科疾病与阑尾炎。

在大多数人的印象中，急性阑尾炎是一种小病，阑尾切除术是一个小手术，诊断阑尾炎好像是轻而易举的事情，但是，正所谓“林子大了，什么鸟都有”，什么事都有它的易与难，急性阑尾炎也不例外。

急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，据统计，每一千人中每年将有一人会发生急性阑尾炎。急性阑尾炎可发生在任何年龄：从出生的新生儿到80－90岁的高龄均可发病。典型阑尾炎诊断并不困难，绝大多数病人都能及时就医故而能获得良好的治疗效果。

典型阑尾炎具有以下表现：

1.转移性右下腹痛(约三分之二)：急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹部、剑突下或脐周围，经过一段时间（6~10小时不等），腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹。此时，初始部位的疼痛可明显减轻甚至完全消失。这被称为转移性右下腹痛。当然，也有少部分一开始即为右下腹痛的。

2.胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。其他症状可有便秘或腹泻，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。阑尾位于盆腔时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，也可以出现腹泻，甚至会出现里急后重。

3.全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37.5-38.0℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39.0℃左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40.0℃以上。

绝大多数的急性阑尾炎根据以下几点即可以作出诊断：

1.转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点。但是没有转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。

2.右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥弥漫性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。

3.必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助，并能排除阑尾以外的其它脏器的疾病。

青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。

那么，为什么说急性阑尾炎难诊断呢？那是因为需要与急性阑尾炎鉴别的疾病有50多种！下面列举最容易导致误诊的一些疾病：

（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有时可误诊为急性阑尾炎。

（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠末端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。

（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，20－30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。

（4）妇科疾病：右侧输卵管妊娠（宫外孕）、右侧卵巢肿蒂扭转、卵巢滤泡破裂、急性附件炎：这些妇科疾病均可以出现右下腹疼痛，出现类似急性阑尾炎的临床特点。

（5）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。

（6）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎类似。

（7）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。

（8）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。

急性阑尾炎阑尾炎诊断的困难之处在于：它没有一项特异性的检查，全凭借病人的主观感受和医生的一双手。而在疾病的不同阶段都有与之需要鉴别的疾病，这就是疾病的复杂性所在。

对于医生来说，详细地病史询问和仔细地体格检查，是正确诊断阑尾炎一个基本条件，遇到有疑点的病人，要及时向上级医生汇报或请会诊，避免出现误诊。

而对于病人来说，一旦出现怀疑是阑尾炎的腹痛，一定要及时就医，拖延只会延误病情，增加诊断和治疗的困难；另外在医师询问病史的时候一定要如实的回答，特别是年轻女性，对月经史、性生活史等千万不能隐瞒，以免误导医生。

（急性阑尾炎的治疗篇稍后推出，敬请留意！）