腹腔镜阑尾切除，不止是微创

医学科普:关于阑尾炎

对普外科医生来说，急性阑尾炎应该算是最熟悉的疾病了，多年以来，急性阑尾炎一直稳居外科急腹症病因的第一位，绝大部分普外科医生独立主刀的第一例腹腔内手术，都是阑尾炎。

阑尾，在绝大部分人体内位于右下腹部，是长在人体回肠与盲肠结合部的一个小细管。动物的阑尾往往很粗大，而人的阑尾则小且细长。

阑尾是一个小细管，这个管的一端与人体肠管相同，而另一端则是封闭的。这种结构，导致了阑尾非常容易被堵塞，堵塞阑尾腔最常见的原因是粪石。一旦阑尾腔被堵塞，则阑尾腔内排空不畅，里面的细菌就会增值引起感染和炎症。

感染和炎症会形成脓液，并使得阑尾肿胀，这会导致阑尾腔内的压力持续不断增加，导致感染不断向深部侵袭，并引起阑尾周围的炎症。

随着阑尾压力的增高、肿胀的加重、感染的不断进展，阑尾壁最终会出现全层的坏死，形成阑尾穿孔。

阑尾穿孔后，阑尾腔内的细菌和脓液被排放入腹腔，导致腹腔内的严重感染和脓肿形成。

急性阑尾炎的这几个不同阶段，被分别称为急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽和穿孔性阑尾炎，以及阑尾周围脓肿。

阑尾的静脉血是最终流入肝脏的，所以，在个别情况下，细菌会顺着血流播撒到门静脉和肝脏内，形成肝脏内多发小脓肿，这种情况就会比较麻烦。

阑尾炎的典型表现，临床称为“转移性右下腹疼”，患者最初感觉疼痛位于肚脐周围，经过一段长短不等的时间年，疼痛会转移并固定在右下腹部。而阑尾炎的典型体征，是右下腹阑尾位置的压疼和反跳疼。

急性阑尾炎目前最标准的治疗方案依然是手术切除。虽然有研究认为阑尾可能有一些生理作用，但这不足以颠覆这一原则。一个好的阑尾可能是对人有好处的，并不等于一个坏的阑尾是值得保留的。虽然通过保守治疗，部分急性阑尾炎患者能够痊愈，但炎症会导致阑尾腔内及周围的纤维化和粘连，患者再次发作急性阑尾炎的机会会大大增加。而且，急性阑尾炎的手术越早越好，急性单纯性阑尾炎阶段切除阑尾，其手术风险和术后并发症要比化脓乃至穿孔以后少的多，而保守治疗很容易耽误最佳的手术时机。

拒绝手术的急性阑尾炎患者并不罕见，最牛逼的一个大概是英王爱德华七世。他阑尾炎发作时，由于加冕在即，不愿手术。不过爱德华七世碰到了一个比他还牛逼的医生雷韦斯。雷韦斯对爱德华七世撂下一句狠话：如果殿下执意拒绝手术，那参加加冕典礼的只能是你的尸体了。

人间的帝王终于在人间的外科大师面前低下了骄傲的头，爱德华七世老老实实的做了手术，最终爱德华七世痊愈。

由于右侧的输尿管和卵巢在解剖位置上靠近阑尾，右侧输尿管结石、右侧的妇科疾病（卵巢囊肿蒂扭转、附件炎、卵泡破裂、宫外孕等）也会有类似于阑尾炎的症状，有时候和阑尾炎难以鉴别。此外，一系列内科疾病，比如肠系膜淋巴结炎、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、肠伤寒等也会有类似阑尾炎的症状，也需要和阑尾炎加以鉴别。由此可见，阑尾虽小，诊断起来可不简单。

怎么办，腹腔镜来帮忙

除了详细分析病史外，现在主流的腹腔镜手术也是很好的辅助手段。尤其是在急腹症的诊断和治疗上，选择腹腔镜可以进行全腹腔的探查，准确判断引发急腹症的是不是阑尾炎。腹腔镜探查范围上至肝脏，下至盆腔，如果是换了开腹手术，那得要多长的切口啊！因此，无论是哪儿的病变，腹腔镜下都可以看得很清楚，可以避免误诊误治。

腹腔镜阑尾炎的优势

传统手术一般用硬膜外麻醉，在右下腹阑尾上方切一个大约3cm左右的切口进入腹腔直接将阑尾拎出来切除，由于切口所限靠肉眼很难对腹腔内的情况准确把握。

腹腔镜阑尾手术一般使用全麻，要在肚皮上打三个小孔，医生靠专用的器械在腹腔内完成阑尾切除。腹腔镜有一套高清的摄像系统，可以对腹腔内的各个角落进行观察诊断。

下面左图是传统手术切口，右图是腹腔镜手术的小切口。

腹腔镜阑尾切除的优势，并不单纯在切口上：

1.开腹阑尾切除术后的疼痛，很大部分源于切口。因为阑尾炎时的切口，表皮部位是用手术刀切开的，深层的腹壁肌肉组织是被钝性拉开的，手术学规范上都是要求这么做的。钝性的创伤要远大于锐性，所以术后很痛。腹腔镜手术是穿刺孔，患者术后几乎无人诉切口疼痛。所以，腹腔镜阑尾切除术后的患者，第二天下床活动会很轻松；开腹术后的病人第二天下床活动，一定是咬牙坚持的。

2.开腹手术因切口所限，通常教科书上都明确写着，阑尾切除术终不能进行腹腔冲洗，因为冲洗用的生理盐水很可能无法完全吸出来，这样会造成炎症的扩散。所以开腹术后阑尾炎造成的炎性渗液，必然有或多或少一部分在腹腔残留，这也是阑尾术后肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿发生率高的原因之一。腹腔镜手术时，可以进行充分的冲洗，完全不用担心因视野问题造成的冲洗液残留。

3.开腹阑尾切除术后的切口感染是再常见不过的“并发症”了，尤其对肥胖或合并有糖尿病的患者更是如此。有些人可能经久不愈。原因是阑尾的切口不能过大，过大了不好向患者交待。这样，医生的手或器械出出进进腹腔，切口的污染再所难免。腹腔镜手术时，医生的手在患者的腹腔以外，只是器械经穿刺鞘内行入腹腔，因此穿刺孔得以很好的保护。腹腔镜阑尾切除术后，鲜有切口感染的。即使感染了，感染程度也远较开腹手术轻，恢复起来也容易得多。

4.开腹阑尾切除术后，切口部位通常有一硬结，有一明显的切口瘢痕；腹腔镜术后，切口的瘢痕要轻微得多，加之部位隐蔽，甚至可以看不出来。因此，深受年轻女性的欢迎。

5.从经济上讲，腹腔镜阑尾切除因住院时间短，术后用药少，术后并发症少，因此总的花费并不比开腹手术多。

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