一例犬软腭水肿致呼吸窘迫的病例分析

上呼吸道阻塞是小动物急诊中引起动物呼吸窘迫的常见原因，需要立即辨认并进行处理。引起上呼吸道阻塞的常见病因包括咽喉麻痹、气管塌陷、短头综合征等。在这类疾病中，稳定动物体况十分重要，其操作包括输氧、镇静及抗应激。近日我院接诊了一例因软腭水肿致呼吸窘迫的病例，现整理如下：

1病例介绍

圣伯纳犬，1岁，雄性。因突发呼吸急促，到他院就诊，诊断为呼吸窘迫。但经临床检查未确定确切病因，经常规治疗也未缓解病情而且有逐渐严重的趋势，因此转诊我院。患犬之前整体状态良好，正常免疫和驱虫。

来院时，患犬焦躁，呼吸急促，呼吸作响，胸腹起伏大；黏膜粉干偏紫，CRT2s；心率bpm，窦性心律不齐，无明显心杂音，多普勒收缩压mmHg；触诊体表未见明显异常。

2诊断过程

因患犬呼吸窘迫，并表现呼吸作响，所以考虑上呼吸道阻塞。鉴于患犬暂时总体稳定，所以直接进行咽喉部右侧位X线检查。X线片（图1）显示软腭肿物，口咽和鼻咽占位，从而确定上呼吸道阻塞。与主人沟通，介绍上呼吸道阻塞的病情，说明后续的管理要点：一是继续检查，确定引发上呼吸道阻塞的病因；二是视情况采取急诊处理措施，如镇静、供氧、气管插管和/或气管切开等。

图1来我院刚就诊时的咽部X线片：软腭肿物，鼻咽和口咽占位

行咽部超声检查、CBC、生化和血气分析等检查。咽部超声检查排除异物、脓肿及肿瘤；血常规见白细胞增多；生化和血气分析无明显异常。

结合各项检查及他院5h前的咽部X线片（图2），诊断为软腭水肿致呼吸窘迫。

图2他院5h前的咽部X线片：软腭清晰，无鼻咽和口咽占位

3急诊处理

左前肢头静脉埋置静脉留置针，镇静（乙酰丙嗪0.01mg/kgIV，布托菲诺0.2mg/kgIV），并输氧治疗（直流式与面罩供氧，4L/min）。输注乳酸林格液，静脉给予地塞米松（0.2mg/kg），皮下给予速诺（0.1ml/kg）。

镇静后，患犬焦躁情绪缓解，测得血氧饱和度90%~94%，黏膜暗粉，血压~mmHg，体温39.7℃。打开口腔，眼观检查见软腭水肿（图3）。地塞米松2mg软腭肿胀处注射。继续输氧，监测患犬各项指标，并以酒精棉球擦拭爪垫物理降温。40min后再次检查咽部，软腭水肿较之前有所消减。

图3软腭水肿

镇静2h后，患犬复躁，血氧饱和度逐渐下降，心率逐渐升高并有异位节律出现，血压逐渐下降，多普勒测得收缩压90~mmHg。与主人再次沟通，说明病情，预行气管切开术。此时，因焦躁造成体位改变和离开氧源，患犬心率升高至bpm，出现室性心动过速，血压也下降至65mmHg，呼吸暂停，血氧饱和度迅速下降。

立即实施气管切开术。打开口腔插入11号气管插管，七氟烷维持麻醉，颈腹侧备皮。于4~5气管环间切开并放入5.5号气管切开插管（图4）。之后将气管切开插管固定在颈部，关闭麻醉，使患犬苏醒。麻醉过程中，患犬心率和血压相对稳定，血氧饱和度全程在96%以上。苏醒期平稳，心率血压稳定，血氧饱和度也一直处于96%以上，体温也恢复正常。苏醒后在手术室留观4h，离开手术室时患犬已可自由行走，呼吸平稳，精神状态良好。

图4气管切开插管位置

术后第1天，气管切开插管脱落至皮下，但患犬精神良好，呼吸平稳，不再呼吸作响，可自行采食。拍摄咽部X线片（图5），见软腭水肿明显消退，鼻咽和口咽逐渐恢复。拔除脱落至皮下的气管切开插管，对气管切开创口行常规外伤处理，使其二期愈合。住院继续观察和外伤处理，直至术后7天出院，呼吸平稳，整体良好。术后20天回访，创口完全愈合，一切正常。

图5术后第1天咽部X线片：软腭肿胀明显消退，鼻咽和口咽恢复

4讨论

患犬来院时表现呼吸急促和呼吸作响，这是上呼吸道阻塞引起的呼吸窘迫。呼吸窘迫是一种可能危及生命的急症。通常来说，呼吸窘迫与上呼吸道异常、下呼吸道异常、肺实质异常及胸膜腔异常有关。上呼吸道阻塞的常见病因包括异物、肿瘤、喉麻痹、短头综合征等。本病例可排除这些病因，结合咽部X线片的迅速变化，从而诊断为软腭水肿引发上呼吸道阻塞。稳定体况是上呼吸道急症操作的重要环节，其重要性高于诊断本身，且不应因诊断而引起动物更进一步的窘迫。稳定体况主要包括供氧、镇静、缓解动物应激状态[1]。本病例后期病情加重后，就先后采取了直流式与面罩供氧、镇静、气管插管与气管切开等急诊操作。

在呼吸窘迫的病例中，可根据患犬的体况选择合适的镇静药物，减少动物的应激，以免加剧呼吸窘迫。在心血管系统状态良好的动物，其最佳选择是乙酰丙嗪（0.~0.02mg/kgIV，0.01~0.05mg/kgIM）。布托菲诺（0.1~0.5mg/kgIM或IV）可提供良好的镇静、抑制咳嗽和镇痛作用。另外也可以选用其他镇静药（如右美托咪定、地西泮、咪达唑仑、氯胺酮）与镇痛药（如美沙酮、芬太尼、氢吗啡酮）配合使用[2]。其起效时间及维持时间根据配合药物特点而有所不同。静脉给予乙酰丙嗪，起效时间在15min左右，持效时间约2h，镇静效果好，能快速缓解因呼吸窘迫引起的应激。本病例的镇静持效时间就是2h。

对上呼吸道阻塞的病例，输氧方式众多，取决于其可操控性和动物耐受性。呼吸是动物调节体温的重要方式，呼吸窘迫的动物常见高体温。因此在选择输氧方式时也要考虑能够减少二氧化碳潴留及控制体温升高的方式。可选择的输氧方式包括直流式供氧氧、面罩供氧、氧仓、气管插管、气管切开插管等。气管插管及气管切开属侵袭性操作，常作为备选方案[3]。在本病例中，首先选择了直流式和面罩供氧；实践证明，直流式供氧不适于焦躁的动物，无法将供氧管保持在鼻孔周围，而面罩供氧不利于控制体温升高。所以没有有效缓解呼吸窘迫；后期出现低血氧并引起节律异常及低血压时，立即使用了气管插管和气管切开插管输氧，并最终圆满地解决了呼吸窘迫。

气管切开插管的主要适应证是上呼吸道阻塞。在无法进行经口腔插管时的麻醉或正压通气时，也可选择气管切开插管。气管切开插管的大小通常为1/2~1/3气管直径，长度通常为6~7个气管环。其操作方法为颈腹侧中线切开，于3~4或4~5气管环间切开放入气管切开插管，并以系带固定于颈背侧。保持系带松紧合适，既不至于脱落，也不会因太紧而刺激气管粘膜[4-5]。在护理上，每2~3h清理一次气管切开插管分泌物；在分泌物较多、易阻塞插管时，可15min一次。每4~6h抽吸一次气道分泌物，抽吸前需要预吸氧，并在呼气时抽吸，每次抽吸不超过15s，抽吸时需监测动物的心率、呼吸。每2~3h进行一次创口无菌护理，以减少创口污染及气道和肺脏的感染。因造成鼻腔段气道短路，吸入气体未经鼻腔湿润，故每1h经气管切开插管滴入0.5~3ml生理盐水以湿润气道。另外，这种呼吸方式也可能造成水分散失严重，故需要观察水合状态，必要时每日称重。气管切开插管留置期间，不应将水和食物长期放在笼内，在喂食时也需要注意患犬呼吸状态，防止误吸。在拆除气管切开插管时，需要将气管切开插管换成小一号插管，观察10~15min，无异常后观察12~24h。重复操作2~3次后，方可完全移除气管切开插管。换插管期间或移除插管后，发现患犬再次发生呼吸窘迫，则需要换回原来型号的插管，将移除时间后移[2-3]。在本病例中，受护理水平的影响并没有按照如上规范操作，只是将监护的重点放在呼吸状态是否缓解上；气管切开术后，从苏醒期到术后观察期内，患犬呼吸平稳，迅速恢复。在留置气管切开插管期间，最大的并发症是插管脱落，所以需要时常查看。插管脱落后，可拉开留置在气管环的牵引线，再次放入。本病例中，软腭水肿在术后第1日即明显消退，患犬已可通过口腔段气道正常呼吸，且在气管切开插管脱落至皮下时并未再次出现呼吸窘迫，所以移除插管时直接拔除。拔除气管切开插管后，颈腹侧创口不需要特殊处理，只需常规创口管理，经二期愈合即可。

参考文献：

[1]ElizabethARozanski，JohnE．Rush．AcolorhandbookofSmallanimalemergencyandcriticalcaremedicine．MansonPublishing，：65~69．

[2]JamieMBurkittCreedon，HaroldDavis．AdvancedMonitoringandProceduresforSmallAnimalEmergencyandCriticalCare．Wiley-Blackwell，：~．

[3]DeborahCSilverstein，KateHopper．SmallAnimalCriticalcaremedicine,2ndedition．Elsevier，：77~．

[4]SigneJPlunkett．EmergencyProceduresfortheSmallAnimalVeterinarian,3rdEdition.Saunders，：~．

[5]KarenMTobias，SpencerAJohnston．VeterinarySurgery：SmallAnimal．ElsevierInc，：~．

作者简介：

叶楠

外科学硕士，师从林德贵教授，主要研究方向为外科学和麻醉学。现就职于医院。

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