微病例纵隔纤维化引起肺动脉高压一例

【微病例】纵隔纤维化引起肺动脉高压一例

点击标题下「蓝色名」可快速关注文章来源:中华结核和呼吸杂志,2016,39(03):

作者:胡艳廖纪萍王广发

正文纵隔纤维化(mediastinalfibrosis)又称纤维素性纵隔炎(fibrosingmediastinitis)、硬化性纵隔炎(sclerosingmediastinitis)，是一类少见的、以纵隔内纤维组织过度增生为特征的疾病，主要累及中纵隔及肺门周围。尽管纵隔纤维化为良性疾病，但随着病情进展，可压迫或阻塞邻近的解剖结构如支气管、肺血管及食管等，引起相应的临床症状。其病因尚不清楚，目前认为可能是由慢性感染如组织胞浆菌、结核分枝杆菌等引发的机体过度纤维增生性反应造成的[1]。纵隔纤维化也可与其他纤维化性自身免疫性疾病如腹膜后纤维化、硬化性胆管炎及纤维素性甲状腺炎等合并出现[2]。由于纤维组织包裹、压迫肺动脉和(或)肺静脉，可出现肺动脉高压。依据2008年DanaPoint分类，纵隔纤维化引起的肺动脉高压属于第五大类，是一种罕见的引起肺动脉高压的疾病。中科白癜风医院收治的1例纵隔纤维化引起肺动脉高压的病例报道如下。

患者女，70岁。因活动时憋气10年，于2014年3月5日入院。患者10年前自觉上5～6层楼时气短、憋气，未予重视，近4年上述症状加重，活动耐量逐渐下降。外院行肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，诊断为慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)。给予沙美特罗/氟替卡松及噻托溴铵吸入治疗，患者症状无明显改善。既往有高血压病及脂代谢紊乱，无烟酒嗜好，无粉尘暴露史。体检：生命体征平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，P2A2，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，未见杵状指。实验室检查：血常规、尿常规、便常规均正常。ESR为20mm/1h，C反应蛋白为2.38mg/L，肝肾功能正常，D－二聚体正常，血清T－阳性。血清血管紧张素转化酶(ACE)正常。血肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21－1)、鳞状细胞癌相关抗原(SCC)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原19－9(CA19－9)、糖类抗原125(CA125)、糖类抗原24－2(CA24－2)、组织多肽抗原(TPA)及胃泌素释放肽前体(proGRP)均正常。抗核抗体(ANA)1∶100，抗可提取性核抗原(ENA)抗体谱均阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。血清免疫球蛋白G、A、M及补体C3、C4水平均正常，血、尿免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白区带。血气分析示pH值为7.43，PaCO237.6mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，PaO280.5mmHg，HCO3－24.4mmol/L。辅助检查：CT肺动脉造影(CTPA)未见肺栓塞征象，纵隔及双侧肺门见软组织密度影，包绕肺门支气管及肺动脉，支气管起始段管腔狭窄，双下肺动脉起始段狭窄，肺动脉主干增宽(图1，图2)。肺功能示阻塞型通气功能减退，舒张后FEV1/FVC为63.3，FEV1占预计值为95.6，舒张试验阴性，肺总量占预计值为95.6，DLCO占预计值为90.3。超声心动图示左心房扩大，室间隔略增厚，左心室射血分数正常，二、三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压44mmHg。腹部超声未见明显异常。于全身麻醉下行电子及超声支气管镜检查，镜下见双侧支气管普遍扭曲，各叶段支气管开口狭窄，黏膜红肿，触之易出血，见大量黑色色素沉着(图3，图4)。于左舌叶下舌段行支气管肺泡灌洗，BALF常规示外观无色透明，有核细胞密度0.03×106/ml，有核细胞总数9.0×105，白细胞计数：巨噬细胞0.69，中性粒细胞0.04，淋巴细胞0.27。BALF细菌培养、找抗酸杆菌均阴性，未找见肿瘤细胞。右下叶基底段支气管刷片未找见抗酸杆菌和肿瘤细胞。经EBUS－TBNA取4L、7及11L淋巴结针吸活检细胞涂片发现纤维细胞、巨噬细胞、小淋巴细胞及碳末，未见肿瘤细胞。行右心导管检查未提示心内分流，测量主肺动脉收缩压61mmHg，舒张压24mmHg，平均压37mmHg；左肺动脉收缩压61mmHg，舒张压24mmHg，平均压37mmHg；右肺动脉收缩压41mmHg，舒张压17mmHg，平均压27mmHg；肺小动脉嵌入压16mmHg；连续测压右肺动脉至主肺动脉有压力阶差，压差15mmHg。考虑患者支气管内大量色素沉着，T－阳性，可能存在结核感染，给予异烟肼、利福喷丁和乙胺丁醇试验性抗结核治疗，并继续吸入噻托溴铵。出院后3、6和9个月随访时，患者症状略有减轻。2015年3月3日复查肺功能FEV1/FVC为60.53，FEV1占预计值为89.1，超声心动估测肺动脉收缩压66mmHg，胸部增强CT与之前比较无明显变化，遂停用抗结核药物。

图1胸部CT示肺动脉主干增粗，左右肺动脉于肺门处局限狭窄(箭头所示)，右上叶支气管起始段狭窄(三角)

图2胸部CT示纵隔及双肺门周围软组织密度影(箭头所示)，左右肺动脉近端受压狭窄(三角)

图3，4支气管镜下见黏膜大量色素沉着，各叶段支气管扭曲、管腔狭窄

讨论纵隔纤维化通常被认为是一种机体对既往纵隔淋巴结感染的过度反应，国外报道的病例主要来自组织胞浆菌感染疫区，多数患者组织胞浆菌抗原皮肤试验呈阳性，部分组织病理可见肉芽肿形成，甚至少数病例在组织中发现了组织胞浆菌，因而认为纵隔纤维化与组织胞浆菌感染有密切关系[3]，也有报道继发于其他病原菌感染如MTB[4]和(或)曲霉[5]等。本例患者无组织胞浆菌感染疫区旅游史，支气管镜检查也未发现组织胞浆菌感染的证据，因此不考虑继发于组织胞浆菌病。患者支气管镜下可见支气管黏膜大量色素沉着，但无吸烟及粉尘暴露史，文献报道支气管色素沉着与支气管结核有密切关系[6]，考虑患者T－阳性，我们怀疑其纵隔纤维化可能与结核感染有关。

目前纵隔纤维化缺乏公认的诊断标准，典型的影像学表现可以为诊断提供重要依据，影像上可分为两种类型[7]：一种为局限型，表现为软组织密度肿块，通常伴有钙化，病理多表现为肉芽肿性炎；另一种为弥漫型，表现为纵隔区域广泛软组织密度影，钙化少见，对应的病理表现为胶原纤维组织增生，很少有炎症反应及肉芽肿形成。由于纤维组织包绕并压迫邻近解剖结构，可以导致支气管狭窄、上腔静脉阻塞、肺动脉及静脉狭窄等，患者可出现咳嗽、呼吸困难、反复肺部感染、咯血及胸腔积液等症状。肺静脉阻塞可导致患者出现呼吸困难和咯血，被称为假性二尖瓣狭窄综合征，长期肺静脉阻塞可继发肺动脉高压及肺源性心脏病，是导致纵隔纤维化患者死亡的重要原因之一[8]。肺动脉本身受压狭窄也可导致肺动脉高压，但相对少见。本例患者CTPA示纵隔及双肺门周围广泛软组织密度阴影，包绕支气管及肺血管，导致支气管起始段狭窄，双侧肺动脉受压狭窄，肺动脉主干增宽，胸部CT未见小叶间隔增厚、胸腔积液等肺间质水肿表现，经右心导管测量肺小动脉嵌入压仅略高于正常上限，故推测该患者肺动脉高压主要由于双侧肺动脉受压狭窄所致。

目前纵隔纤维化尚无有效的治疗方法，尽管有报道给予抗真菌治疗，但通常抗真菌治疗和糖皮质激素无效[1]，局限型纵隔纤维化可采取外科手术或介入治疗解除支气管、血管的狭窄，但围手术期的病死率偏高[3]，介入治疗后也有一定复发率[9]。本例可能继发于结核感染，但给予试验性抗结核治疗近1年后，复查结果显示无明显改善。

综上所述，纵隔纤维化是一种病因不清、以纤维组织增生为特点的纵隔良性疾病，但可不断进展，导致支气管、血管受压狭窄，是引起肺动脉高压的少见病因之一。本例患者病史长达10年，由于肺功能提示阻塞型通气功能障碍，曾被误诊为慢阻肺。这提示我们对于无吸烟史，慢阻肺常规治疗效果不好，不能解释的肺动脉高压患者，应及时行胸部增强CT检查，避免漏诊和误诊。

参考文献（略）

尊敬的读者：

若您新收到的纸质杂志有破损等情况，请在中发送破损杂志照片 您的个人信息后，拨打，找宋老师调换。

查看更多微病例点击下方“阅读原文”或菜单栏“微活动”→“微病例”，获取更多《中华结核和呼吸杂志》相关病例，还可以留下您对该病例的评论噢！