2016年第5期内镜超声引导下经直肠

患者男，51岁，因“右下腹胀痛1个月余”来我院就诊。患者1个月前无明显诱因出现右下腹持续性胀痛，伴恶心呕吐，无腹泻，无发热，医院，诊断为“急性阑尾炎”，并行阑尾切除治疗。术后腹痛有所减轻，但腹胀未见明显好转，且排气受阻，伴里急后重、大便频繁，4～5次／d，量少。盆腔CT示：盆腔内直肠与膀胱隐窝区类圆形密度增高影，拟诊盆腔脓肿（图1）。患者经抗感染、静脉营养等治疗，未见明显好转，遂来我院就诊。入院体检：腹部平坦，右下腹压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，Murphy征（-），腹部移动性浊音（-）。血沉35.00mm／L，大便隐血试验（+），血浆白蛋白36.0g／L，心电图无异常。

入院后第3天行内镜超声引导下经直肠盆腔脓肿引流术。超声内镜主机采用HITACHIPREIRUSC型，超声内镜采用Pentaxepm。清醒状态下取左侧卧位，术中镜下见直肠第二亨氏瓣前侧黏膜隆起，略充血。超声探查见膀胱及直肠间形态不规则囊性回声，壁厚，内部有絮状回声，约4.5cm×4.0cm（图2）。在超声监视下用Wilson-Cook19G穿刺针穿刺病变，抽吸出黄绿色脓液约5ml，沿穿刺针置入黄斑马导丝，退出穿刺针，在导丝引导下用Wilson-Cook囊肿切开刀切开直肠壁入脓腔，见大量脓液流出，退出切开刀后，通过对脓肿大小以及脓液黏稠度的综合判断，沿导丝放入10F双猪尾塑料支架1枚（图3）。术后禁食2d，行抗感染治疗，腹胀、腹痛症状缓解。术后第5天行超声内镜复查，直肠脓肿引流处可见瘘口，内有液体流出，周围糜烂水肿。超声探查见脓腔明显缩小，大小约2.0cm×1.1cm，内部有气体回声。虽已成功放入支架，考虑患者既往病史，停止静脉注射抗生素，变为口服，并口服聚乙二醇防止便秘。术后12d患者无腹胀、腹痛，无发热，准予出院。术后1个月复查盆腔CT，见支架脱落，盆腔脓肿消失（图4）。

图1腹部CT检查提示直肠膀胱陷凹处盆腔脓肿图2内镜超声下膀胱直肠间探及形态不规则囊性回声，壁厚，内部有絮状回声，约4.5cm×4.0cm

图3距肛缘约7cm处于直肠前壁成功放入10F双猪尾塑料支架图4复查腹部CT，可见脓肿消失

讨论本例报道的内镜超声引导下经直肠引流治疗阑尾炎并发盆腔脓肿，并置入支架，是治疗盆腔脓肿的微创新方法，国内少见。此例盆腔脓肿患者经腹部CT确诊后，曾采用传统抗感染药物治疗，但由于没有彻底引流，病情迁延不愈，我们采用内镜超声引导下直肠引流术，操作在清醒状态下，创伤小，疗效确切。

盆腔脓肿的药物治疗周期长且效果不显著，易发生脓肿破裂从而威胁患者的生命，经外科手术引流治疗创伤大。当前常用的微创引流途径，如经腹腔镜引流、经皮穿刺引流、超声或CT引导下的经阴道后穹隆、经直肠穿刺吸引等方法，常因为解剖结构较深而定位困难，脓肿引流容易不彻底，无法达到预期的治疗效果。我们采用的内镜超声引导下经直肠脓肿引流术可以在贴近病变的超声准确定位引导下操作，避免对邻近器官的损害，联合支架置入更加突出了并发症少、疗效高的优点。这种短而精的手术方法也减去了患者治疗过程中的痛苦。Puri等总结了年至年个案例后认为目前此方法更适宜距离肠腔小于2cm、成熟、具有完整包膜的单腔脓肿。随着电子超声内镜技术的发展，经超声内镜的引流技术有了长足进展，迄今较多研究发现利用金属覆膜支架可以有效治疗胰腺周围及覆膜后感染性坏死，相比较而言，盆腔脓肿的位置则更为复杂，肠腔操作空间小，而且创面易于细菌污染，在选择合适的引流点方面更加困难，因此目前盆腔脓肿经超声内镜引流经验还比较少。但是这些方法在盆腔脓肿引流中也有广阔前景，值得临床中尝试。