腹腔镜阑尾周围脓肿引流术

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一、病历资料?

1.现病史：

环潭雷某某，女75岁，因“下腹痛8天”入院，8天前无明显诱因出现下腹部疼痛，当时伴有腹泻，无恶心呕吐、无畏寒发热、无心慌胸闷、无尿频尿急肉眼血尿等，未治疗。5天前病人下腹部疼痛加重，医院，考虑为“急性化脓性阑尾炎”，行抗炎、止痛治疗，病人自觉症状有好转。昨日上午病人办理出院手续后回随县环潭镇卫生院就诊，具体诊治不详。今日病人自觉下腹痛又加重，为求进一步治疗来我院就诊，急诊科医生检查后以“腹痛待查：急性阑尾炎？”收入我科住院治疗。

2.既往史：

50年前有“结扎”手术史。

3.查体：

体温36.5℃，脉搏65次/分（规则），呼吸19次/分（规则），血压/72mmHg，随机血糖7.8mmol/L。下腹部正中可见长约6cm纵切口手术瘢痕。腹软，下腹部压痛，以右下腹为甚，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，可闻及肠鸣音。右肾区叩击痛，左肾区无叩痛。

4.辅助检查：

全血细胞计数五分类+Hs-CRP：红细胞3.75↓*10^12/L，红细胞压积，34.20↓%，中性细胞数7.20↑*10^9/L，中性细胞比率77.60↑%，全程C-反应蛋白38.18↑mg/l，CRP38.18↑mg/l。钾3.32↓mmol/l。肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶、心梗三项、BNP、肿瘤标志物均正常。新型冠状病毒抗体及核酸检测阴性。心电图示窦性心律；左室高电压。腹部彩超示肝内结石或者钙化灶。阑尾区彩超示阑尾周围脓肿可能。心脏彩超示二尖瓣中量返流、主动脉瓣少量返流、左室舒张功能减退。胸部DR示两肺纹理增多、增粗，建议结合临床；心影增大。全腹部CT示阑尾炎伴周围脓肿形成，盆腔少量积液。

图1腹部CT示阑尾周围脓肿形成并见两处粪石。

二、诊治经过?

入院诊断考虑阑尾周围脓肿，病人经保守治疗无明显好转，强烈要求手术治疗，遂于入院后第3天在全身麻醉下行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔脓肿引流术+肠粘连松解术，术中见回盲部肠管、肠系膜及大网膜明显水肿，并粘连融合成团，寻找脓腔并打开见大量脓液喷涌而出，约有ml脓液，探查到阑尾阑尾根部坏疽穿孔。

图2分开脓腔可见白色脓液溢出。

图3缝扎阑尾根部。

术后给予抗感染、止痛、护胃、解痉、中药口服、红外线照射、补液等治疗，复查全腹部CT示腹部脓肿已吸收，于术后第10天康复出院。出院时建议2月后行肠镜检查。

图4术后复查腹部CT脓肿已经彻底清除。

三、分析讨论?

急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如未经手术干预，部分身体条件较好的病人，可能发展成为阑尾周围脓肿。对于病情较稳定的病人，教科书推荐应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。对于保守治疗临床症状不缓解的病人，如脓肿扩大，无局限趋势，教科书推荐先行超声检查，确定切口部位后行手术切开引流。手术目的以引流为主，如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。

如此保守治疗，其主要原因是阑尾周围脓肿形成后，脓肿与周围肠管分界不清，一般认为此时手术清除脓液或切除阑尾增加了肠漏的风险。但上述治疗周期较长，腹痛症状易反复发作，影响病人生活和工作，部分病人最终还需择期行阑尾切除术。

腹腔镜具有放大的清晰视野，能够清楚辨认阑尾周围结构，精准地清除脓液、取出遗漏在腹腔中的阑尾粪石、确切缝扎阑尾根部、冲洗术野并放置引流，明显缩短病人康复时间。医院普通外科的常见疾病，容易总结腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的经验。

此例病人阑尾周围脓肿经保守治疗无明显效果，病人强烈要求手术，经科室讨论后，评估了手术风险并制订了手术方案，最终顺利完成手术，病人康复出院。我们认为合并有粪石外露的阑尾周围脓肿，保守治疗效果差且易反复。

我科已成功申报《腹腔镜技术在阑尾周围脓肿治疗中的应用》的市级科研课题，也是年随县唯一的市级科研课题。

（余学强，胡显桥）

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