发热20多天,最后竟然是肝脓肿

作者：文哥

来源：掌上医讯

男，45岁，因“反复发热22天”入院，7月30日出现发热，乏力，无咳嗽，无腹泻，无皮疹，8月2医院就诊，T39℃，血常规：WBC11.63E+9/L、NEU%92%、PLT35E+9/L，糖化血红蛋白16.8%，胸片未见异常，腹部彩超：肝大，余未见异常，对症治疗后无好转。8月5医院就诊，T37.8℃、P次/分、BP/89mmHg，血常规：11.5E+9/L、NEU%72%、PLT76E+9/L、血糖21.2mmol/L、ALB27g/L、ALT80U/L、CRPmg/L、β-羟基丁酸2.29mmol/L、PCT7.35mg/L、登革热抗原、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、呼吸道病原体、EBV-DNA、T-Spot、流行性出血热抗体、腺病毒检测、布鲁菌抗体、曲霉菌抗原、血培养阴性。（1-3）-β-D葡聚糖41.29pg/ml，腰穿脑脊液常规、生化、压力均未见异常。颅脑MR平扫+增强未见异常。8月8日胸片提示双肺炎症，先后予青霉素、多西环素、哌拉西林他唑巴坦钠、拜复乐、万古霉素抗感染，护肝、补蛋白、升血小板、胰岛素控制血糖等对症治疗，症状稍好转，仍反复低热，体温约37℃-37.7℃。8月20日为进一步治疗至我院急诊，T37℃、P次/分，查血糖18.8mmol/L，血常规：WBC12.97E+9/L、NEU%80%、PLTE+9/L，PCT0.51ng/L，DDI1.2mg/L，凝血四项、感染四项未见异常，胸片：双肺多发密度影，性质待定，右下肺少许纤维灶，双侧胸膜稍增厚。予降糖补液等对症处理，急诊以“发热查因”收入病房。入院情况：症状：发热，T37.3℃，乏力，无咳嗽，无胸闷胸痛，无恶心，无腹痛腹泻，无皮疹，无头痛身痛，纳眠可，二便调，近20天体重减轻10kg。查体：双肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；腹膨隆，肝肋下2cm，肝区叩击痛（+）。

既往史：糖尿病3年，未规律服药，血糖控制情况不详。入院诊断：1.发热查因（感染性发热？）2.2型糖尿病3.低蛋白血症检查思路：全腹CT排查深部感染病灶、肿瘤、结核可能，免疫相关检查排查免疫系统疾病可能，结核相关检查，三大常规，相关抗原七项，血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、尿本周氏蛋白，糖化血红蛋白，肥达+外斐、登革热、流行性出血热、细菌培养+药敏等明确病原体，腹部彩超，鉴于患者出现过血小板减少情况，尽快完善骨穿检查排查血液系统疾病。入院时暂予莫西沙星抗感染，及补液等支持治疗。8月21日，入院第二天，患者出现咳嗽，痰白质粘，仍发热，T37.6℃，糖化血红蛋白12.4%，WBC14.19E+9/L、NEU%81.6%、NEU11.58E+9/L、PLTE+9/L；生化全套：

ALPU/L、GGTU/L、ALB28g/L。入院时抗生素用莫西沙星，感染控制不佳，改为泰能（亚胺培南西司他丁）；胰岛素方案：早餐前10u+午餐前10u+晚餐前8u+睡前14u，后因血糖控制不佳改为胰岛素泵；继续加强营养支持治疗，静滴氨基酸（18AA）、人血白蛋白。8月22日，接到检验科危急值报告：（血液）细菌培养+药敏：肺炎克雷伯杆菌，考虑泰能能覆盖肺炎克雷伯杆菌，继续泰能抗感染，8月22日T36.6℃。8月23日肝胆脾胰彩超未见异常。暂时排除肝脓肿，但感染灶仍不明，待完善全腹CT进一步排查腹腔深部感染可能。

8月23日血常规：WBC14.72E+9/L、NEU%79%、NEU11.63E+9/L、PLTE+9/L。

8月26日行胸部+全腹+盆腔CT平扫+增强检查，接到影像科危急值报告：电话口头汇报肝左叶巨大脓肿可能，内有气液平。立即联系B超室，紧急行B超引导下穿刺置管引流，引流出脓液约ml。

此时结合症状、体征、影像学检查，诊断明确。患者的糖尿病病史且血糖控制不佳，也是肝脓肿的易患因素，且高血糖状态不利于病情恢复，因此强调控制血糖的重要性，继续静脉胰岛素泵控制血糖，待血糖控制至正常水平再换皮下注射胰岛素3+1方案。腹腔感染多合并厌氧菌感染，加用甲硝唑抗感染。这个病例提醒我们，当临床表现高度提示某个疾病时，需要积极完善相关检查，但也不能全信检查，必要时需重复检查确认，外院做彩超只是发现肝大，未发现肝脓肿，入院后做的彩超也未发现肝脓肿，但是肝区叩击痛无法用单纯的肝大解释。此时的全腹CT检查可以说是临门一脚。

此外，经验性治疗也很重要，外院先后使用多种广谱抗生素后仍发热。入院时发热原因考虑感染性，使用覆盖G+球菌、衣原体支原体、厌氧菌的抗生素莫西沙星。入院第二天患者仍发热，且出现咳嗽，说明感染未控制，抗生素强度不够，虽血培养暂时还未出结果，但仍经验性的换用对G+球菌、G-杆菌、多数厌氧菌有强大抗菌活性的泰能。由于根本问题即肝脓肿未解决，故仍反复发热，引流出肝脓肿内的脓液后，症状缓解且各方面指标明显好转。相关知识点：

肝脓肿大多是细菌性、阿米巴性、混合性脓肿，患者无阿米巴肠病病史，细菌性肝脓肿多继发于胆道感染或其他脏器感染所致的菌血症，常见于阑尾炎、憩室炎、炎症性肠病，还有原因不明的隐源性肝脓肿，近年来糖尿病成为肝脓肿的医患因素。

细菌性肝脓肿的病原体多来自于肠道菌群，大肠埃希菌、肠杆菌、链球菌、肠球菌等，近10年东南亚地区肺炎克雷伯杆菌已经取代大肠埃希菌等占据主要地位。且肺炎克雷伯杆菌伴肝脓肿者多见于糖尿病患者。

肝脓肿的症状一般无特异性，体征主要是肝大、肝区叩击痛，少数见黄疸。治疗方面，对于直径＜3cm的脓肿，脓肿未液化、中毒症状轻者，予覆盖G+、G-的大剂量广谱抗生素联合抗厌氧菌药物，保证早期、足量、全程用药原则；直径3-5cm的脓肿，彩超引导穿刺抽脓；直径＞5cm，置管引流。必要时腹腔镜下手术治疗。

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