炎症性肠病科普17

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（9）关于手术的一些注意点

炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎和克罗恩病）病人出现并发症，并接受手术治疗的建议，准备住院时需要带好充足的换洗衣物，洗漱用品和长期服用的药物。也可以先与病友交流，了解住院的一些细节。入院后会有住院医师询问病史，并且作常规体检，包括检测血压，脉搏和体温等，记录这些指标有利于手术前后的对照比较。也需要做一系列的实验室抽血和心肺功能检查，以及CT或MRI的检查。如果发现异常，还需要请相关科室进行会诊，也会因此而推迟手术时间。手术前一晚，有些病人需要做一些肠道准备，服用泻药和灌肠，有利于把肠道内的大便排干净，而有些病人不能做肠道准备。具体是否需要肠道准备，是由病人的病情所决定。病人会被告知术前几小时不要进食和喝水，保持胃部空虚状态，减少麻醉时胃内容物误吸入肺部的风险。有医生会通知病人或家属签署手术知情同意书。麻醉医师和手术室护士也会来术前访视。术前还要抽血化验检查，主要是查血型，以及要进行交叉配血，为手术中的输血做好准备工作。

术后病人需要在恢复室，由专门护士和麻醉师看护，麻醉完全恢复后转回SICU或病房。在这期间，病人会发现身上不同部位插了许多管子，有输液管，胃管，导尿管，以及各种样式、不同粗细的引流管。还有麻醉师给病人用的体外控制镇痛泵，用细管插入在患者静脉或椎管内，病人可以在感觉疼痛时使用按钮，将镇痛药物注入自己体内。不用担心这些不同作用的管子，它们都有利于病人的康复和术后医生的观察。

在肠道功能恢复前，病人不能进食。几个小时后，病人可以少量饮水。病人肠道功能恢复后，也就是肛门排气后，如果是肠道造口病人，看到有肠液和气体自造口流出后，病人就可以逐渐进食，一开始是简单易消化的食物，从流质到半流质，最后到普食的过程。如果是克罗恩病，可以一开始就选择肠内营养食物。肠功能恢复后，身上的管子会被逐根拔除。原来常吃的其他慢性病药物也需要按时吃。同时需要尽快下床活动，避免深静脉血栓的形成。有的病人会皮下注射低分子肝素，这也有利于防止深静脉血栓的形成。如果有肠造口，有经验丰富的护工，或造口护理师会来安排更换造口袋，以及教会病人和家属如何造口护理。

一般肠切除术后住院7-10天左右出院，如果有并发症住院时间会延长。术后病人会感觉疲乏，这是在大手术后出现的正常情况，但很快会恢复。也有不少部分病人会发生术后抑郁或比较消极，这就需要告诉医生，并进行积极交流，如果有必要可以安排身心科医生进行指导克服。

出院后建议在家休息二月，因为术后体能未完全恢复，所以要避免一些重体力的家务活动。当然，这主要还决定于病人自身的感受，完全康复后才能参加工作。选择短距离的散步或医生建议的一些活动，因为轻微的运动能有助于机体的康复。如果有造口可以随时咨询造口护理师或专门的造口护理门诊，熟悉并掌握造口护理。有其他问题也可以随时咨询病人的治疗团队。

1）克罗恩病手术注意点

克罗恩病的手术与溃疡性结肠炎比较有明显的不同。主要是两个原因，首先克罗恩病除牵涉到结肠外，还有主要病变在小肠；再者克罗恩病手术后复发率很高。有50%克罗恩病患者在一生中的某个时间需要接受一次手术。而这手术过的病人中，50%的病人在5到10年内要再次手术。

克罗恩病发生重度结肠炎，进而导致的中毒性巨结肠急诊手术的概率，要比溃疡性结肠炎少很多。克罗恩病急诊手术主要是处理肠道狭窄导致的梗阻，以及肠穿孔和腹腔内脓肿等。

对治疗药物不敏感并伴有并发症的克罗恩病建议手术，这与溃疡性结肠炎病人相类似。如果克罗恩并发纤维疤痕导致狭窄，并反复出现梗阻，建议手术治疗。这也是因为有部分病人存在恶变导致的狭窄，所以建议一定要手术，当然发生这样的恶变情况并不多见。

炎症性肠病手术中克罗恩病的手术比较复杂。因为有的患者手术前是在活动期，或使用过激素，但症状控制欠佳，这些病人需要行回肠造口术。激素能使机体的愈合能力下降，造口有利于手术后肠子损伤恢复和避免肠切除后吻合口的无法正常愈合。据研究发现，全结肠切除能减少克罗恩病的复发，报道可以降低到15%，这也说明肠道细菌在克罗恩病发病中具有重要作用。但克罗恩病是整个消化系统的病变，一般不主张行全结肠切除手术。克罗恩病导致的小肠狭窄可以通过手术直接切除，然后将健康的两端接起来。但小肠切除后会影响到患者营养和水份的吸收利用，所以外科医生一般会尽可能多地保留小肠，而不至于引起短肠综合症。

因此，目前有小肠成形术的手术方式。就是把小段的小肠狭窄部分纵形切开，再与切口成90度的横行缝合，这样就扩大狭窄的肠腔，起到很好的效果。即使有炎症情况下，术后愈合也挺好。所以，现在外科医生提倡多行狭窄小肠成形术，而不是直接将肠段切除，避免术后出现的营养性问题。但有时是很多间断的狭窄，但还没有到需要手术的程度，我们会选择术中手辅助下的全肠道球囊扩张术，并取得较好的效果。

对于结肠型的克罗恩病，选择全结肠切除还是部分病变肠段切除，目前还有争议。有德国的研究认为，节段性病变结肠切除效果挺好的，随访十年后，仅10%的病人需要进一步切除全部结肠。而直肠和肛管病变的严重程度会影响到结肠克罗恩病的治疗效果。所以不同病人手术方式的选择就要通过内外科医生和患者的详细讨论。一般认为，克罗恩病患者行回肠储袋肛管吻合术是不明智的手术方式。因为小肠储袋会爆发克罗恩病，导致严重的后果，包括复杂肠瘘，炎症导致储袋失去功能。有美国的研究表明这种手术的失败率高达45%以上。

2）克罗恩病人回肠造口术

食物经过消化，在小肠内与消化液充分混合，吸收营养。那时的食物呈液体状，从回肠进入盲肠后，结肠的主要任务是吸收水份，形成正常大便。如果小肠直接与肛门吻合后，病人会持续性的腹泻。所以，如果结肠全部切除后，就需要想办法，用不同的方法改善大便的排出与收集。常用的就是直接末端回肠造口术，将末端小肠从腹壁开孔拖出，通过造口袋收集肠液，造口袋直接粘贴在腹壁皮肤上。有的是临时性造口，只是为了其他手术部位尽快恢复，恢复完全后可以回纳。但如果全大肠切除，小肠无法做储袋，那可能就是永久性的小肠造口了。

造口的位置一般在右下腹，在末端小肠解剖位置。无论是坐着，躺着或站着，这个位置都有利于病人观察和操作。尽量不影响穿衣和系皮带。也不要造口部位有疤痕或腹壁皱折。因为肠液中含有刺激性的消化酶，所以造口要突出皮肤几厘米，看上去就像是乳头状。尽管看上去很娇嫩，因为没有躯体神经的支配，所以造口部位的肠子是没有感觉。在处理造口时不会有不舒服的感觉，当然一定要经常清理造口，在处理前后洗手。

刚刚手术完后，肠造口会看上去很大，但以后会回缩一些。如果几天排出肠液不畅，就会有半固体的大便排出。因为造口不存在括约肌，病人是无法自主控制肠液排出进入造口袋。造口师会教病人如何更换造口袋，并把造口袋与造口周围皮肤完全贴合。当造口袋满了后，病人要知道如何到卫生间排空造口袋，而不需要把造口袋从皮肤上撕下来。这样造口袋可以反复使用几天而无须更换。现在有不同类型的造口袋，最关键的是让造口肠子和造口袋圈的大小完全贴合，周围没有渗漏。如果造口袋有过滤器，能将过滤掉异味。

在造口护理师或家人的帮助下，病人要尽快适应带有肠造口的生活。并且注意饮食，流入造口袋的肠液呈半固体状，但随饮食的变化而变化。合理饮食，尽量避免会产气的食物。有人认为大肠切除后，食物残渣不会产气，其实回肠造口后，末端回肠会结肠化，并会有结肠的细菌定植。所以要避免食用过多的大豆等容易产气的食物，还有一些洋葱，大蒜等有异味的食物。另外，在靠近造口的地方常会因为不消化的食物如芹菜，竹笋，坚果等引起梗阻，所以尽量避免这类食物。但最主要是要找到最适合自己的食物。还有就是，因为造口会排出过多的液体，就需要增加饮用运动型含电解质的水，补充机体丢失的水份，避免发生脱水。但有时会发生喝得多造口流出来的肠液更多，无法缓医院静脉补充水份和电解质。建议尽量普食，吃较干的食物，汤汤水水喝得多，流出来的肠液也多。如果有必要也可以和营养师门诊，并进行沟通。

回肠造口后常见有二种问题，一种是造口回缩，或造口袋没有贴好，容易出现皮肤问题。第二种是造口小肠脱垂，会很难处理，有时需要手术将脱垂的小肠复位。虽然这样，大部分病人造口术后能正常生活。小肠造口后不影响病人的体育锻炼，当然不是那种剧烈的对抗性运动。可以选择游泳，有一些特殊的游泳衣能将造口保护起来，在游泳时一般看不到。也有一些特殊的装置，能把造口袋固定在腹部，不必担心渗漏的问题。

3）罗恩病手术后的问题

克罗恩病不同于溃疡性结肠炎，无法通过全结肠切除术达到治愈。主要问题是克罗恩病术后，如果没有控制好会复发。所以，医生们常会讨论使用何种药物能有效防止术后复发的问题，而使用糖皮质激素和5-ASA的效果都不理想。目前明确的是戒烟和避免二手烟能有效减少复发。也有通过饮食调整或肠内营养的治疗减少复发。医生常规推荐克罗恩病手术后食用低纤维，低脂肪，排除过敏原的食物，并取得较好的效果。

小肠的主要作用是消化食物和吸收营养。而部分小肠段具有特殊的吸收功能，比如回肠能特异的吸收维生素B12，切除大部分回肠后会出现维生素B12缺乏，如果可能的话，术后可以做检测。胆盐的吸收集中在末端回肠，如果切除末端回肠后会出现胆盐吸收不良和腹泻。

现在明确，许多患者饮食治疗效果不好的原因是存在肠狭窄，但如果通过微创的方法将狭窄解除了，就能得到较好的防止复发的效果。特别需要提醒注意，克罗恩病病人一般不建议做小肠储袋与肛管吻合，因为这会导致储袋克罗恩病的发作，进而出现吻合口瘘和盆腔脓肿，最终要再次手术切除储袋。

4）关于短肠综合症

小肠如果被大部分切除，仅剩下小于1米，就会出现短肠综合症，一般很少发生，但处理起来就会比较棘手。因为大量水份和电解质的丢失会引起营养不良。外科医生一般都会意识到这个问题的严重性，所以会尽量保留小肠，以减少短肠综合症的发生。短肠综合症病人会出现腹泻，并大量水份从造口处丢失，导致口渴。病人水份丢失的同时大量盐份流失，而病人因为口渴喝的水常不包含很多盐份。如果想通过单单喝水来补充丢失的肠液会适得其反，因为喝水会刺激更多肠液的丢失，进而丢失更多的水份，这样会使病人的情况越发糟糕。因此，补充水份同时要考虑到补充盐份，糖和碳酸氢钠。故运动型含电解质饮料更适合补充水电解质的丢失。

有时，短肠综合症时需要静脉补充营养，也就是常说的肠外营养的补充。因为是长时间的补充营养液，为了避免对静脉管道的损害和发生炎症，就需要留置深静脉导管，可以将营养直接注入大血管或靠近心脏。这样可以避免发生前面提到的问题，但同时会出现其他风险，包括感染，出血和深静脉穿刺时损伤其他重要器官。所以，使用肠外营养支持，还需要护理和营养科来共同完成。使用肠外营养的目的是充分补充短肠导致的营养不足和水份。而肠内营养尽量使用预消化的营养制品，有利于在小肠上端的快速吸收。如果出现短肠综合症，就需要对患者进行精神上的鼓励，同时要有最好的营养团队进行支持治疗。目前短肠综合症出现症状的治疗只能通过肠外营养支持，但有极少的患者会出现静脉无法输入的问题，这只能考虑进行小肠移植，以及一些新的手术方式和新研究出来的增加小肠吸收功能的药物，但就目前来说，成功率并不高。

总之，尽管目前有许多治疗方法，炎症性肠病出现并发症时，外科手术还是首选有效的方法，能有效的挽救生命和提高生活质量。对于经验丰富的专业外科医生，手术治疗炎症性肠病并发症发生率会比较低，选择出个体化的治疗方案，手术成功率会很高。

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