新世纪的妇科腹腔镜手术郎景和2
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次文献复习新世纪的妇科腹腔镜手术郎景和腹腔镜手术作为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科**的先锋，它把现代最先进的科学技术与现代医学结合起来，是传统的手术技术与现代电子信息技术、光导工艺技术以及各种能量传导等结合的产物;它是医生视觉和手臂的延伸，它改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧，且正逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。腹腔镜手术应用广泛、技术发展迅速，有人甚至预言，在21世纪最初四分之一的时间过去后，妇科的绝大多数手术都可以通过内镜来完成。我们姑且不去评论这一预言的可实现性，但其趋势是毋庸置疑的。诚然，这种外科**也必将带来新的问题，正如我们常说的，契机和挑战并存。一、作为微创手术的腹腔镜外科的迅速发展从年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床，迄今只有半个多世纪，但腹腔镜检查和手术，业已成为妇科最常规的操作技术之一。这其中可以分为以下几个重要里程:20世纪50-70年代，腹腔镜主要用于检查，简单的手术操作，如输卵管绝育(电凝环夹)及取卵术等。从70年代是开始，腹腔镜的临床应用有了一个很大的腾飞，一是手术适应证的大，如卵巢囊肿、异位妊娠、盆腔炎症、子宫内膜异位症(内异症)等;二是有专著出版;三是美国成立了腹腔镜医师协会并召开了学术会议。这期间，我国也开始了腹腔镜的应用。年，Reich首次腹腔镜子官切除及Querlen淋巴清除术成功的报道，使妇科腹腔镜手术提升到了一个新的水平。于是，才有了近十年的迅速发展，才有了Serum的豪言壮语:“没有腹腔镜下不能做的手术!”。现今，腹腔镜手术在以下几方面显示其优点，并得到确认和广泛应用。1.妇科急腹症:腹腔镜可以及时诊断、处理异位妊娠、黄体破裂、急性盆腔炎和盆腔脓肿以及卵巢囊肿扭转等妇科急腹症。早期异位妊娠通常可以保留输卵管，即使是出现休克症状的破裂型异位妊娠，也可以迅速在腹腔镜操作下，完成手术并成功救治患者。我们甚至可以说，急腹症腹腔镜手术的实施率和成功率，是衡量腹腔镜手术水平的指标之一。因为它是腹腔镜手术基本概念普及尺度的标志(有相当多数的可操作者才能胜任各个时间段的急诊)。2.妇科良性肿瘤:对卵巢单纯囊肿、良性成熟性畸胎瘤、卵巢冠囊肿等妇科良性肿瘤，腹腔镜手术应该是首选方式。医院对此类肿瘤的腹腔镜手术率可达90%或%。3.内异症:腹腔镜是内异症诊断的金标准，是美国生育协会(RAFS)改良分期的依据，也是最好的治疗途径。无论是腹膜型或卵巢型内异症都可以通过腹腔镜手术达到减灭病灶、减轻疼痛、改善生育和减少复发的目的。对于阴道一直肠内异症，腹腔镜手术虽然会遇到困难，但可以和阴道手术联合应用，以增加其安全性。重要的是，我们不主张对可疑内异症或附件包块患者的观察和实验性治疗，因为它可能会贻误病情(如卵巢癌)，特别是血清CA。水平较高(kU/L)或影像学检查异常者。4.慢性盆腔疼痛(CPP);CPP是由多种原因造成的妇科常见的症状，腹腔镜是明确诊断的最好方法，而且通过镜下处理(如分离粘连、切除病变)，80%的CPP可以得到缓解。对于内异症引起的CPP，也可以在镜下行子宫骸骨神经横断术(LUNA)或骸前神经切除术(LPSN)，其症状缓解率可达70%以上。5.盆腔炎症性疾病(PID);PID在20年前曾是腹腔镜检查的相对禁忌证，现今认为，无论是急性或慢性PID，都可以通过施行腹腔镜检查，达到阻止炎症进展、预防败血症及休克、减少盆腔粘连及CPP,不育的目的。对于盆腔脓肿若引流不彻底，将会拖延病情，镜下切开引流或附件切除等，可改善治疗进程和结局。二、腔镜手术选择的问题和新领域的开拓象任何一个手术方式、手术范围的选择一样，腹腔镜手术的适应证也应该是审慎的。一个重要原则是手术方式、患者选择、疾病种类必须相互完全适合，否则将很难保证手术的顺利进行和最后的成功。这和新技术的开展和应用是不矛盾的，我们的目的是寻找和实施最适合的手术，而不是追求和炫耀某种技术和器械。1.子宫切除术:这是妇科最常见的手术之一。先前，我们可以通过开腹或经阴道完成，现在又可以通过腹腔镜施行。腹腔镜子宫切除术是在开腹或经阴道子宫切除术的基础上，或辅助下完成的，它不能，也不应该完全取代开腹手术，其各具优点和局限性。聪明的医生应该善于扬其利而避其弊，知已知彼。否则不仅自己会遇到麻烦，患者也会受到不必要的损害。新近，有人甚至把除全部腹腔镜下子宫切除术或筋膜内宫颈上子宫切除术(CISH)以外的腹腔镜子宫切除术，又细分为腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)和阴式辅助的腹腔镜下子宫切除术(VALH),LAVH是在腹腔镜下处理附件、子宫上段，其余均通过阴道完成;而VALH是在腹腔镜下基本完成了所有操作，只是通过阴道弯窿切开、切下子宫，手术的微小差异，对手术的最终效果有重要影响，说明要根据医生和患者的具体情况决定手术操作方式，即区别对待。2.子宫肌瘤剔除术:子宫肌瘤剔除术是保留生育功能的手术，若用腹腔镜进行，对其日后健康及分娩都有裨益(如可能再次手术或剖宫产等)，但也应考虑以下问题:
(1)一般以单发的、直径5cm的肌瘤为最佳适应证;
(2)多发肌瘤，特别是3个以上，或直径7cm的肌瘤，或单发、直径15cm的肌瘤，或位置深入阔韧带、靠近子宫下段及宫颈肌瘤，不适宜腹腔镜下施行子宫肌瘤剔除术;
(3)镜下很难检查隐匿于壁间的，或貂膜下的肌瘤，增加遗留及复发的机会;
(4)取出剔除的肌瘤也非易事，因有粉碎器而带来方便。否则，要切割成小块取出，颇费工夫，或可从切开之弯窿取出;
(5)要有熟练的缝合技术，或间断8字缝合，或连续缝合，可内打结或外打结。要根据情况灵活掌握，要确切止血，消灭死腔;
(6)有报道，在镜下电凝、激光或冷冻以消解肌瘤，其临床价值均尚待验证。3.妇科恶性肿瘤:腹腔镜手术在女性生殖道癌瘤治疗中的应用充满希望又兼生异议。应该说，比较有共识的是，I期子宫内膜癌患者，若子宫切除后，需要清除盆腔淋巴结，则镜下施行此术，简便而安全;对于子宫颈癌，可在镜下行前哨淋巴结(sentinellymphnotes)切除术，以提示改行放疗抑或继续完成根治性子宫切除;虽然，不乏有技术高超者能在镜下施行此术，但似乎不宜推广之。倒是对早期浸润癌，可行保留子宫颈根治术(trachelectomy),其中一个重要步骤是先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除，若冰冻切片(一)，再继续以下手术。腹腔镜对卵巢癌的诊断和初步临床分期已得到充分利用，先期化疗者也应以此为依据，二次探查(二探)术虽有局限性，但毕竟损伤小，且患者愿意接受。对I,II期的卵巢癌患者似可行腹腔镜手术，但对IQ,W期患者勉强为之，则不值得推崇。4.盆腔重建:腹腔镜手术改变了盆腔器官脱垂(POP)和压力性尿失禁(SUl)的传统手术方式，可以在镜下施行Burch手术、宫骸韧带折叠缩短术、骸前阴道固定术等，这些手术步骤虽然与开腹手术墓本相同，但损伤小，恢复快，可以达到理想的效果，但需要有非常好的诊治经验和镜下缝合技术。5.选择中的医学和人文原则:所谓医学原则是对疾病的诊治策略，即能针对病情给予最适宜的手术;而人文原则是更多地考虑治疗对其生活质量的影响，以及重视患者和家属的意愿。同时注意各种可能的风险和并发症的知情理解。比如，妊娠期的腹腔镜检查和手术，原被视为禁忌，近年已有报道，在妊娠中期施行卵巢囊肿手术，也收到了较好的效果，但气腹以及CO:对妊娠的影响等均待进一步的临床实践证实，其利弊权衡应能得到患者和家属的知晴同意。三、并发症的防治和技术训练与规范化我们始终应强调和牢记，与其他任何手术一样，腹腔镜手术并发症的防治是不可忽视的。也许，我们不能完全预测和避免任何可能发生的手术问题，但是减少和避免发生严重的手术伤害却是可能达到的。一位美国学者报道并预测，腹腔镜手术并发症的死亡率是4/000，他甚至强调说，不会少于这个数字!因此，才有所谓“微创”可成为“巨创”之说。因为镜下操作视野会受到限制，器械和能量均可能带来损害，还有co,气腹、体位等对身体的影响。腹腔镜手术是器械依赖性操作，经验和技巧比在其他手术更有决定性作用。可以根据一个术者的工作时间表，分列出两种级别的问题:初始阶段，通常发生的是“低级性问题”，如充气不成功造成的皮下气肿，充气针或Tracar穿刺而发生的损伤、电操作所致烧伤、血管处理不确切而发生的出血等。比较有经验的内镜医师，甚至内镜专家，可能不发生诸如此类的问题，但却可能遭遇“高级性”问题，如解剖宫旁组织时造成的输尿管损伤，清扫淋巴结时发生出血，以及在对严重盆腔粘连患者施行手术时，可能有肠管或膀脆损伤等。因此，我们可以说，每位术者都有遭遇危险的机会或遭遇不同的危险!为此我们提出腹腔镜手术应注意以下几个方面:1.注意事项:每个术者不仅要注意手术程序和操作本身，也必须非常熟悉腹腔镜手术各个环节和仪器、器械特征，明确并发症发生的有关因素。要掌握并发症的临床表现及预防处理措施。比如要随时有改为开腹处理出血、损伤的准备等，以减少和避免并发症的发生及产生严重后果。2.严格操作规范:《中华妇产科杂志》曾于年发表了专家组讨论的腹腔镜及宫腹镜操作规范(草案)、但实施得并不很好，也需要修改和完善。3.加强培训，建立制度:强化技术培训及资格审评、认可制度。应该根据有些国家的手术级别和培训规划，并从我国具体情况，制定出切实可行的技术培训方法，规划学习曲线，循序渐进。并有审评、考核及资格认可制度，依章办事，安全行医，关爱病。人，保护自己。四、腹腔镜手术的进展与未来由于腹腔镜手术的技术推广和应用拓展，以及现代科技的渗入和促进，腹腔镜手术无论从器械革新和技术改进都有了新的发展，微型腹腔镜、无气腹腹腔镜以及经阴道注水腹腔镜等，均出自微创伤、低干扰之目的。各种手术配件、器具的日益精巧，使外科医生的手术更加得心应手。由于计算机技术的发展，使图像的真实还原及器械的灵活可控，机械手下的腹腔镜手术已经诞生。为了克服镜下的“无触觉”缺陷，也有以手镜联合操作之创举，即以小切口进入一、二手指，在镜下辅助器械操作，应该是一种灵活掌握的应变观念。电子信息技术的发展，如宽带网络的利用，使远程会诊、手术及示教都得以实现，使腹腔镜手术更具勃勃生机和丰富多彩。作为微创外科，腹腔镜手术肯定会受到医生和病人的青睐。随着科学技术的发展，腹腔镜手术会日益完善，并有着广阔的应用前景。但它不可能完全取代传统的开腹和经阴道手术。它们的关系是相辅相成、扬长避短。一个医生应该掌握各种手术方式，又善于形成自己的特长。我们不能，也不应该用一种方式完成所有的妇科疾病的手术;也不能要求每个妇科医生都能用腹腔镜做任何手术。
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