每日病案赵炳南治急性乳腺脓肿案

导读：本案患者产后十二天，高烧五天，急诊入院，情况危急，赵老是怎样遣方用药在半个月内将其治愈的呢？

关x萍，女，29岁，工人，外院会诊病例（住院号：），入院日期：年6月3日，会诊日期：年6月10日。

主诉：产后十二天，高烧五天，昏迷两小时。

现病史：患者（由患者家属代述）于年5月17日破水见红，5月20日生一男孩，产后双乳胀痛，以左侧为重，当时未加注意。22日出院后，左乳仍疼痛，未予治疗。28日感觉全身不适，发烧不发冷，食欲欠佳，至30日上午九时发冷发烧，下午体温41℃，左乳疼痛加剧，曾注射“卡那霉素”，次日体温下降至38.3℃。6月2日开始高烧寒战，头晕，不嗜饮食，晚8时曾来院诊治，今晨6时30分昏迷，于7时30分急诊入院。

检查：体温41.5℃，脉搏次/分，呼吸26次/分，血压/40毫米汞柱。发育营养中等，神昏，全身皮肤未见黄染，浅淋巴结未扪及肿大，牙关紧闭，眼球活动自如，双侧瞳孔等大，对光反射正常，颈部稍硬，胸部肺底部（双侧）可闻及湿性罗音，心尖区可闻及收缩期Ⅲ级吹风样杂音，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，左侧乳腺较右侧明显增大，皮肤稍红，外上象限明显压痛，无波动但有结节样硬决，肝在肋缘下2厘米，脾（－），脊柱、四肢未见异常。

化验检查：血红蛋白9.4克，白细胞计数/立方毫米，分叶核细胞70%，杆状核细胞6%，淋巴细胞22%，大单核细胞1%，其他有异性淋巴细胞1%，部分嗜中性粒细胞胞浆内有中毒颗粒。尿化验：蛋白微量，尿胆元弱阳性，尿胆素弱阳性，尿胆红质可疑阳性，镜检有红、白细胞2~3个。颗粒管型偶见。血非蛋白氮44毫克%，二氧化碳结合力27容积%，血清钾3.0、钠、氯毫当量/升。

西医诊断：急性乳腺脓肿伴有中毒性休克。

6月3日入院后持续给氧，输液纠正酸碱失衡，四肢、头部放冰袋物理降温，持续导尿，用多粘菌素万单位，每8小时肌肉注射一次。红霉素0.9克、甘露醇毫升、氢化考地松毫克、先锋2号6克等抗休克抗感染急救措施。下午2时开始清醒，血压维持在~/50~40毫米汞柱。

6月4日神志清醒，体温38.6℃，除维持上述治疗外，输血浆毫升。6月5日血压/60毫米汞柱。大便次数较多，日解6次，稀便。大便化验检查球杆菌比例，杆∶球＝3∶1比例失调，停用多粘菌素，下午体温仍在39℃左右，持续用冰袋物理降温，上午停用抗菌素，阴道分泌物较多。6月6日精神较差，下肢仍肿，小便量少，体温38.5℃左右，仍用物理降温，继续输液及用脱水剂、利尿剂，根据乳腺抽出的脓汁培养结果，选用卡那霉素及先锋2号，其他疗法均同前。

6月8日两天来病情日趋严重，体温持续39℃左右，不能离开物理降温，脉搏次/分，化验检查白细胞计数逐渐升高，/立方毫米~/立方毫米~29/立方毫米，中性分叶达90%，杆状核4.5%，中幼核0.5%，晚幼核1%（中性白细胞内有轻度中毒性颗粒，少数中性白细胞内有空泡变性）白细胞都是非常衰老的细胞。

血清钾2.5、钠、氯67毫当量/升均偏低。下肢仍肿，双肺罗音仍有，精神萎靡不振，不思饮食，肝在肋下两指，质较硬，有明显压痛，肝功能正常。小便不利，必须用高渗葡萄糖、甘露醇、双氢克尿塞后才能利出小便。经补充白蛋白、血浆和钾，并仍用抗菌素先锋2号6克/日；卡那霉素1~2克/日。但未能有效控制全身严重感染。

6月9日换用红霉素1.8克/日，肌注多粘菌素E万/日，在用冰袋物理降温下体温在38.5℃左右，血红蛋白8.7克%，白细胞计数23，/立方毫米，中性分叶粒细胞84%，杆状核细胞4%，淋巴细胞11%，晚幼粒细胞1%，部分中性白细胞有轻度中毒性颗粒，感染仍很严重，患者精神较差，不欲饮食，休息不好，四肢发胀，尿检查白细胞偶见，霉菌较多。

6月10日请赵老医生会诊，当时体温38.6℃在用冰袋物理降温下，输血毫升，时有心慌、憋气感。

患者高烧已十二天，曾有昏迷，经抢救，抗感染、脱水、支持疗法后，神志已清，但精神萎靡，食纳不佳，体温不降，不能离开物理降温，小便不畅，大便尚可。

脉象：洪大虚数。

舌象：无苔，舌质红。

中医辨证：毒热炽盛，气阴两伤。

立法：清热解毒、益气养阴。

方药：

耳环石斛（三钱）南北沙参（一两）紫丹参（五钱）白人参（一钱）莲子心（三钱）石莲子（三钱）地骨皮（三钱）茵陈（四钱）双花炭（五钱）花粉（一两）生地炭（五钱）

另嘱多吃西瓜及吃绿豆水饭。

6月11日中西药配合治疗后，病人精神好转，体温最高达38.6℃，但大部分时间体温不高，后半夜体温又上升，用冰袋后维持在38℃左右，白细胞计数下降至17，/立方毫米，中性分叶核81%，杆状核3%，淋巴16%，拔除孕尿管后病人可以自行排尿。6月12日停用冰袋，体温最高达38.3℃，精神、食欲好转，能吃粥三两和枣饼一两。左乳晕内上方有波动感，穿刺抽脓后，行切开排脓共80毫升。6月13日精神，食欲均好转，肝已回缩，上午体温37.3℃，晚间38.4℃，自觉无不适，白细胞计数16，/立方毫米，中性分叶粒细胞76%。6月13日～16日白细胞计数8，/立方毫米，有下降趋势。中性分叶粒细胞60%，杆状核细胞4%，血红蛋白上升至12.5克。但体温控制不理想，因长期使用抗菌素曾考虑是否为药物热，停用红霉素，多粘菌素E也减量，改为万每日二次。

6月17日赵老医生第二次会诊：体温37.4℃，精神、食纳尚好，脉细数，舌质红。症属气阴两伤，余热未清。处方如下：

耳环石斛（三钱）南北沙参（一两）黑元参（五钱）二冬（五钱）花粉（一两）干生地（一两）金银花（五钱）滁菊花（三钱）生芪（五钱）玉竹（五钱）丹皮（四钱）川连（一钱半）

6月18日停用西药，仅服中药，体温在37℃以下，停止输液，在家属扶持下可在房间内轻微活动，食纳尚好。化验白细胞计数正常。乳房部脓汁培养结果为金黄色葡萄球菌，凝固酶试验阳性（对青、链、金、土霉素均不敏感，对红霉素、四环素、卡那霉素、氯霉素轻度敏感），其他化验检查均恢复正常。6月19日病情继续好转，体温未超过37℃，饮食、二便正常，下地活动自如，乳房部创面干净，按上方继服中药。6月25日伤口肉芽新鲜，脓腔已缩小，仅能充填一块盐水纱条，经同意出院继续换药，8月3日伤口愈合，临床治愈。

↓↓↓