腹腔镜阑尾切除术操作心得

腹腔镜阑尾切除术操作心得

1、手术适应症及禁忌症

一般合适开腹行阑尾切除的患者一般都可行腹腔镜阑尾切除，不论是急性还是慢性，慢性阑尾炎中阑尾完全不显影预示着阑尾粘连可能很严重，腔镜手术可能很难，术前不可大意，签同意书时详细交代转开腹事宜。术前腹部曾行手术预计有广泛粘连的患者避免腔镜手术。主要是第一穿刺口可能损伤小肠，修补可能需更长时间。另外如果腹腔广泛粘连，松解需花太多时间，得不偿失。腹部剖腹产纵切术后的患者一般会有大膜粘连，建议肚脐上方穿刺时尽可能阔别远疤痕，再选后2个穿刺点时可选择纵切疤痕及麦氏点，这样可避免松解粘连大膜。

2、穿刺

常规选三孔，脐上、反麦氏点、反麦氏点上10cm。

如术前判断阑尾炎症需放引流，可以选择：脐上、反麦氏点、麦氏点，这样放引流不需再额外戳孔。

美观切口：肚脐内、体毛区左右上角。（穿刺下两个点时注意避免损伤膀胱及腹壁下动脉，选位置时要在双侧脐内侧皱襞外侧穿出，这样可避免损伤膀胱，体毛区较小的可以在皮下潜行一段，另外从美容效果看，5mm金属Trocar优于5mm塑料Trocar；另外利用腹腔镜光源看腹壁下血管，避免损伤腹壁下动脉，），想用结扎钉处理血管阑尾根部就需用5mm镜头，如果不用5mm镜头就需要镜下缝合。

3、进腹

初进腹一定不要着急立刻去找阑尾，首先要看镜头正下方，看有没有小肠及大膜损伤，尤其是穿刺不顺利的患者。进腹后如有热水烫一下镜头可明显减少水雾，如无热水，可先蹭肠管及腹膜，目的主要是加热镜头，蹭完后立即碘伏纱布擦拭，效果不如热水但一般做阑尾够了。术前诊断不清的一定要全腹探查一下，肝、胃、结肠、小肠等能直接看到的都看一下。女患者常规看一下双侧附件及子宫。术中如发现阑尾无明显炎症表现时应当仔细探查附件、末端小肠、乙状结肠、盲肠、升结肠，避免漏诊。

4、寻觅、处理阑尾

体位一般选头低、右高位，将遮挡大膜及小肠先扒开，特别胖不好显现的可置入一块整纱布，将纱布展开挡开小肠。顺结肠带寻觅到阑尾，腔镜下阑尾的寻觅较常规开腹手术容易的多。阑尾可正常提起的一般先将阑尾以左手钳提起，尽可能夹持阑尾系膜，避免夹阑尾致使阑尾夹破，将阑尾系膜展开，先处理阑尾动脉，系膜显现很好的可从最根部直接处理，从根部无血管区先戳一孔，用电钩或超声刀都可，如系膜较薄，不戳孔直接用结扎钉夹闭系膜血管也可。系膜显现不好的先处理远端血管，根据血管粗细选择结扎钉或超声刀。超声刀双凝一般可非常确切的处理血管，但因超声刀使用次数，阑尾系膜水肿程度，操作时系膜的牵开力度情况，效果有所不同，稍粗血管时选用结扎钉更放心。贴近阑尾处理系膜一般比较安全，一般都是下级分支较细血管。无超声刀时可穿线结扎血管，或缝一针结扎，镜下打结一般最少4个结，第一个打外科结再跟2个结，线头留稍长。

由于操作不当、结扎脱落或系膜水肿严重等缘由，偶尔会碰上阑尾动脉出血，镜下看血流飚的很猛，1分钟可以出到ml。一定不要着急，多数情况下只要镜头没被喷到血，是很容易看到出血位置的，先左手用无创抓钳将出血位置夹住，控制住活动性出血，再从容地用右手选用结扎钉、钛夹、超声刀来止血，多数不需要转开放手术，即便需要转开放，也是左手夹住出血位置不松。

阑尾粘连重时一般选择逆行切除，阑尾根部以结扎钉夹闭后切断阑尾，左手钳提阑尾残端，右手超声刀贴阑尾断系膜，由于贴阑尾走一般碰到的血管较细，直接过去很安全。阑尾炎症严重或拖的时间较长时常常会看到阑尾血管都已构成血栓，斟酌是炎症介质致使血管内膜损伤再血栓，推测先是静脉血栓再动脉血栓。多数血栓只局限于阑尾系膜及附近血管，但也有继续蔓延造成严重后果的。

曾碰到1例阑尾炎患者因拖的时间较长致使肠系膜上静脉血栓继发近2m小肠坏死，最后行小肠部份切除术。

5、阑尾根部处理。

阑尾根部如无明显粗大、水肿，一般可用金色结扎钉直接夹闭。较粗大的阑尾根部可用强生爱惜龙直接切割闭合，缺点是价格贵；或是先用普通丝线在阑尾根部打一个结，打完结后再上结扎钉。阑尾根部坏疽时可选爱惜龙，连带切除部份盲肠。或选择全层缝合，不熟练时缝合及打结操作会比较费时。

6、冲洗及引流。

炎症较轻的急性阑尾炎及慢性阑尾炎一般不需要冲洗，少许渗出可只用纱布蘸干便可，如从10mmTrocar进出纱布，可使用大纱布。如从5mmTrocar进出只能使用剪后成四分之一的纱布，注意使用剪过的纱布时避免掉碎渣。脓液较多的需先吸干净，再以生理盐水冲洗，右髂窝及盆腔常规冲洗至清亮，注意膈下区，如有脓液一定多冲洗一会。引流管一般选细乳胶便可，放在右边髂窝或盆腔。炎症重时可放2个，比如右边穿刺孔放右髂窝左边穿刺孔放盆腔。避免左边穿刺孔放右髂窝这类过远的方法，引流不够通畅。一般原则是炎症较重的、穿孔的、水肿明显的及脓液多的一定要放。脓液少的根据情况，总的说来放引流总是安全的，一旦一例没放出现问题会比较麻烦。未放引流的教训有2例，1例出现盆腔脓肿，经超声引导下穿刺引流才好，另外一例1周后出现右下腹炎性包块，经抗炎输液1周后才好。术后注意让患者半卧位且常常查看引流保持通畅。

7、周围粘连的处理：

阑尾附近的小肠粘连尽可能松解掉，常见的有末端回肠与侧腹膜之间粘连。分解时当心不要伤到肠壁，有一部分粘连不松解没法到达良好显现阑尾的目的，其他松解掉有益于避免患者将来出现粘连性肠梗阻。慢性阑尾炎的患者常能看到升结肠与侧腹膜广泛粘连，结肠与腹膜之间的粘连带是没有必要松解的，因升结肠本来就是固定的，松解后无明显收益，松解后也可能很快再次粘连。

8、转开腹：

如术中遇特殊情况应毫不犹豫开腹，开腹并不是手术失败，遇阑尾动脉出血没法止住、粘连严重没法分开，或根部坏疽累及盲肠范围较大难以处理时就转开腹。曾遇到1例患者阑尾完全坏疽，不是典型的阑尾周围脓肿，但坏疽阑尾已累及小肠系膜，部份小肠系膜呈黑色。转开腹后只是放了引流。

9、概述

阑尾手术是外科最常见的急诊手术，手术难易程度存在很大变化，绝不能视之为小手术、简单手术。最简单的阑尾手术可能实习医师都可以很快完成，最难的阑尾手术可能主任医师都要做几个小时。

由于腹腔镜阑尾手术是练腔镜技能最好的机会，所以在做到一定数量以后就要开始练习腔镜下缝合、打结，避免只会用超声刀、结扎钉做阑尾。腔镜下的整体位置感、视野外器械迅速到位、准确夹持、利用体位和适合器械到达最好显现、镜下熟练缝合和打结等几个方面得到综合的提升后，下一步再做腔镜下的疝、穿孔修补、甲状腺等其他手术就能很快上手。

以上所述主要是手术操作角度来谈腹腔镜阑尾手术，其诊断、病情轻重判断、能否守旧医治、腹部体征变化的视察、手术适应症、手术适合时机、严重阑尾常见合并症、不可切除阑尾、合并妊娠、术后视察及注意事项等等还有很多内容。成功的手术并不等于成功的医治，因此除对手术操作本身以外还有很多需要

白癜风用什么药
白癜风治疗最好的医院