CT引导下穿刺抽吸引流治疗脾切除术后脾窝

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韩承刚赵卫东王新文候毅

脾切除术应用于外伤脾破裂，门静脉高压症脾功能亢进，脾脏肿瘤及血液病等多种疾病的治疗。脾窝脓肿是脾脏切除后经常出现的并发症，在脾切除后免疫系统受损严重，免疫球蛋白和补体功能不足的情况下［1］。再次手术清除和药物抗炎治疗对脾窝积脓治疗的危险性和治疗效果并不确切，CT引导下精确定位微创介入抽吸，是对脾窝积脓经皮穿刺抽吸引流的安全有效治疗方式。

1.1一般资料：回顾性收集我院年4月至年9月脾切除术脾窝脓肿行CT引导下穿刺治疗的患者13例，其中男性9例，女性4例，7例为门静脉高压脾功能亢进患者，4例为外伤性脾破裂患者，2例为血液系统疾病患者，年龄21~67岁，13例患者在脾切除术后7~14d均出现不同程度的发热，体温升至39℃以上，并伴有左上腹隐痛、乏力、厌食。体检发现：左上腹出现压痛、叩击痛，左下肺部听诊出现湿啰音。影像学检查：4例患者经B超检查均有脾窝液性暗区，边界不清。9例患者行腹部CT检查发现膈下脓肿，部分呈包裹性，并伴有左侧胸腔积液。血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例升高。接受3~7d广谱抗生素治疗，体温未见明显下降。

1.2治疗方法：术前检查心电图、血小板及凝血功能，签署知情同意书。术前禁食4~6h根据脓肿部位选择适当体位，采用GE16Lightspeed螺旋CT，扫描层厚及层间距为2.5mm，管电压KV，管电流80~mA。扫描范围覆盖积脓区域，穿刺点选择脓肿最大直径层面或低位层面，规划穿刺路径及穿刺深度，选择一次性穿刺引流包，穿刺区域消毒，铺无菌洞巾，穿刺点局部注射1%盐酸多利卡因10mL进行麻醉，用尖刀在穿刺点切开2~3mm的小口，用套管针穿刺到预定区域，取出针芯，抽吸脓液，取适量脓液装入无菌试管送细菌培养和药敏实验。然后将脓液尽量抽干净，再用0.2%甲硝唑注射液反复灌洗3~5次，直到抽出液体变清亮，5例患者脓肿局限包裹，将脓肿抽净后单纯包扎切口，根据药敏实验全身抗生素治疗，8例患者脓肿范围弥漫。脓肿抽吸不完全，采用导丝引导置入猪尾巴管，置管后复查CT证实导管尾端盘曲良好，抽吸顺畅，皮肤缝线固定引流管，包扎切口，外接引流袋。回到病房后选择头孢噻肟钠、环丙沙星或甲硝唑每天药物中冲洗脓腔2~3次，同时应用全身抗生素治疗。对于局部多处包裹性积脓患者行多部位分次穿刺抽吸引流脓液。

1.3术后注意事项：术后密切观察患者的生命体征，血常规及脓液性状变化情况，并在1~3周内复查CT，了解脓肿情况及引流管的位置，避免引流管扭曲、盘折。根据情况调整引流管的深度，必要时更换较粗的引流管，确保其引流顺畅。当患者生命体征，尤其是体温回到正常范围，血常规恢复如常。CT显示脓肿消失，就可以考虑拔管。

11例患者穿刺抽吸引流1周左右体温均出现不同程度的下降，血象恢复到正常水平，左上腹隐痛逐渐消失，引流液颜色由黄色变成清亮，引流量逐渐减少。复查CT发现脓腔缩小、消失，局部可见索条状纤维结缔组织影，周围间隙清晰（见图1）2例患者在引流脓肿深处出现局部包裹，随行第2次穿刺引流，在第2次引流后体温及血像恢复正常，13例患者引流7~22d，出院1~2个月症状消失，影像学表现局部积脓消失，全部病例穿刺抽吸引流治疗没有出现皮下气肿、腹腔积血及脏器损伤等严重并发症。

图1男，50岁，肝硬化门脉高压脾切除术后卧位CT影像（a：CT显示，脾窝局限包裹性脓肿，大小3.6cm*5.1cm;b：CT引导下穿刺抽吸，脓肿明显变小，脓腔内可见少量气体;C:14d后，体温正常，复查CT扫描显示，脓肿基本消失，局部可见纤维索条影）

脾血流量占门静脉系统的20%~40%，在肝硬化门静脉压力增高的情况下，脾脏的血流量更大，并且门静脉高压时脾脏已经不具备正常的免疫功能，会出现血细胞减少，肝脏纤维化加速发展等不良反应，多数临床医生为了减轻门静脉压力负荷带来的严重并发症，选择脾脏切除以利于延迟肝硬化的进程［2］。在外伤性脾破裂的情况下，为避免失血性休克常选择脾切除，原发性血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血等血液系统疾病，为了解除脾功能亢进带来的危害，也会选择脾脏切除，然而脾切除术后时常会出现脾窝积脓等并发症，其中以门静脉高压脾切除术后合并脾窝脓肿的发生率相对较高。脾切除后引起脾窝脓肿的原因包括：肝硬化引起凝血酶原时间延迟和门静脉高压导致术后脾窝大量渗血，外伤脾破裂后大量渗血，或者手术期间渗血未完全清除，形成细菌繁殖的培养基，另外，脾切除后免疫功能缺失使机体不能足够依靠自身免疫清除病原体［3］。

腹腔脓肿传统多采用手术切开进行引流。但是对于脾切除后免疫和机体损伤严重的情况下，二次开腹手术清除积脓显然不太适宜，并且开刀手术费用较高［4］。也不能重复多次进行治疗。一般脾窝积脓量少的患者大多数可以通过应用广谱抗生素治疗后自行吸收消退，但是还有一部分积脓包裹，单纯药物治疗无法达到清除积脓的目的。脾切除术后脾窝脓肿大部分表现为1~2周内出现左上腹隐痛，高热不退，乏力、厌食，红细胞沉降率（FSR）加快，白细胞和中性粒细胞增加影像学检查可以了解脓肿的情况，主要包括B超，磁共振（MR）和CT检查，B超检查方便，安全，价格便宜，但是对病变范围的显示有局限性，对含气肠管填挤在左上腹部的情况下，显示脾区脓肿并不理想，CT检查可见清晰显示脾窝积脓范围、定位准确，全面观察积脓和邻近器官的关系，并且可以在影像医生的指导下最大程度优化脓肿引流治疗方案。

近年来，大量病例证实影像引导下治疗腹腔脓肿的疗效和安全性［5］。在微创治疗过程中可以设计穿刺路线，将穿刺针精确穿刺到脓肿最佳抽吸引流部位。实现充分引流，并且操作过程简单，患者创伤小，在年老体弱伴有心、肺、肾功能不全的患者都能很好治疗［6］。本组经CT引导穿刺抽吸引流治疗13例脾切除术后脾窝脓肿的患者，在短时间内安全有效的完成治疗。同时本组显示，要获得满意疗效，单纯依赖CT引导下抽吸引流并不完善，还需要根据药敏实验选择恰当的抗生素，每天引流冲洗1~2次和全身抗生素治疗相结合，对于脓肿内以坏死组织为主不能顺畅引流者和引流后症状未见明显缓解者，必要时仍要考虑手术治疗。

参考文献

［1］张树顺，张思珍，王皓。门脉高压症患者脾切除术后免疫功能的改变［J］,甘肃医药，,23（5）：-.

［2］谭毓铨，王贵民，肝硬化门静脉高压症时脾切除的适应症和益处［J］,中华肝胆外科杂志，,12（9）：-.

［3］邱红根，杨家英，吴双南，等脾切除术后脓肿原因及对策［J］,实用医技杂志，,13（7）：-.

［4］王敏，邵成伟，左长京，等，CT引导下经皮穿刺引流治疗腹腔脓肿［J］,实用医技杂志，，13（20）：-.

［5］AnderssonRE,PetzoldMG,Nonsurgicaltreatmentofappendicealabscessorphlegmon:Asystemsticreviewandmeta-analysisAnnSurg,,:.

［6］李晓光，金征宇，杨宇，等，CT引导下经皮穿刺引流治疗阑尾周围脓肿［J］,临床放射学杂志，,27(10):2-5.