学长笔记外科总论疼痛治疗围手术期

疼痛治疗1概论定义：机体组织损伤或潜在的组织损伤，或可以用组织损伤描述的一种人体不愉快的感觉和情绪上的体验。分类：按疼痛程度分类：轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛按起病缓急分类：①急性疼痛：手术、创伤、急性炎症、急性梗阻②慢性疼痛按疼痛部位分类：①浅表痛：体表或粘膜，多为锐痛，定位明确②深部痛：内脏、关节等，多为钝痛，定位不明确疼痛程度的评估①视觉模拟评分法（VAS）让病人根据自己所感受的疼痛的程度，在直线上标出相应位置然后量出长度，即为评分值。②语言描述评分法（VRS）：病人描述自身感受的疼痛状态，将疼痛分四级。1级：无痛2级：轻微疼痛3级：中度疼痛4级：剧烈度痛2疼痛对生理的影响中枢神经系统：急性疼痛导致兴奋、焦虑、烦躁。长期慢性疼痛导致精神抑郁、表情淡漠。循环系统：交感神经兴奋，儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ增多，血压增高，心率增快。呼吸系统：胸腹部手术→急性疼痛→呼吸浅快→肺活量、潮气量下降→低氧血症疼痛→不敢深呼吸和咳嗽→分泌物不能排出→术后肺不张、肺炎内分泌系统：血糖升高和负氮平衡。消化系统：消化功能障碍，恶心呕吐。泌尿系统：尿量减少，排尿困难，泌尿系感染。凝血机制：急性疼痛改变血液黏稠度，血小板黏附力增强，纤溶功能下降，使机体处于高凝状态，促使血栓形成3慢性疼痛的治疗4癌症疼痛治疗遵循WHO推荐的“三阶梯”治疗原则①基本原则：根据疼痛程度选择镇痛药物；口服给药；按时给药；个体化用药。②第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药，如阿司匹林等，必要时加用镇痛辅助药。③第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗不理想时，可选用弱阿片类药，如可卡因，也可并第一阶梯的镇痛药或辅助药。　④第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药，如吗啡，也可辅助第一、第二阶梯的用药。⑤辅助用药：采用联合用药的方法以减少主药的用量和副作用。椎管内注药①硬膜外腔注入吗啡②蛛网膜下腔注入神经破坏药③苯酚：重比重溶液，注药时病人痛侧向下卧位④无水乙醇：轻比重溶液放疗、化疗和激素疗法①放疗：精原细胞癌、鼻咽癌、小细胞肺癌、骨转移癌②化疗：乳癌、睾丸癌、卵巢癌、肝癌③激素疗法：乳癌、前列腺癌5术后镇痛镇痛药物①阿片类：吗啡、哌替啶和芬太尼。②非阿片类：曲马多等。③局麻药：布比卡因常用于硬膜外镇痛，浓度＜0.2%对运动神经阻滞很弱。④解热镇痛药：对锐痛和内脏痛效果差，较少应用。镇痛方法硬膜外镇痛　常使用吗啡，作用于脊髓后角阿片受体；通过留置的硬膜外导管单次或持续给药。不良反应：延迟性呼吸抑制病人自控镇痛（PCA）在病人感到疼痛时，可自行按压PCA的给药键，按设定的计量注入镇痛药，从而达到止痛效果。分类：①病人自控静脉镇痛（PCIA）：麻醉性镇痛药为主，如吗啡、芬太尼、曲马多②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：局麻药（布比卡因）+麻醉性镇痛药优点：镇痛及时；血药浓度相对恒定、安全；个体化用药；方便、舒适、无忧。围手术期管理1术前准备1.手术种类2.术前准备2术后处理1.一般处理2.特殊处理3.术后缝线拆除头面部和颈部：4-5天下腹部和会阴：6-7天胸、上腹部、背部和臀部切口：7-9天四肢切口：10-12天减张缝线：14天电刀切口延迟：1-2天4.切口分类5.愈合等级3术后并发症防治术后出血部位：手术切口、空腔器官及体腔内。腹部手术：腹腔内出血，早期由于出血量尚不大，临床表现可不明显，特别是未放置引流物者。只有通过密切的临床观察，必要时进行B超检查及腹腔穿刺，才能明确诊断。胸腔手术：胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过ml时，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。术后发热与低体温发热：手术后最常见的症状。超过1℃者可能为感染、致热原、脱水等。①非感染性发热通常发生在术后1.4日；体温不超过38℃可不处理；体温38.5℃，可给予物理降温、对症处理。②感染性发热平均2.7日，常继发于手术时间长、广泛组织损伤、输血、氟烷或安氟醚中毒。低体温①轻度低体温：麻醉药阻断体温中枢、开胸开腹热量丢失、输血输液（未预热）。②深度低体温：大手术（特别是多处创伤的手术）、输注大量冷的液体和库存血液有关。③预防：大量输血、输液前预热；温盐水冲洗胸腹腔；术后保暖。呼吸系统并发症①肺膨胀不全：上腹部手术的患者常见，最常发生在术后48小时之内（90％的发热可能与该并发症有关）。预防和治疗：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。②术后肺炎：50％以上的术后肺炎系革兰阴性杆菌引起，易患因素有肺膨胀不全、异物吸入和大量的分泌物；腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关。术后腹腔脓肿和腹膜炎临床表现：发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。诊断：如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。处理：B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流；选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。切口并发症①血清肿定义：系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管（如乳房切除术、腹股沟区域手术等）有关影响：使伤口愈合延迟，增加感染的危险。处理：皮下的血清肿：空针抽吸，敷料压；腹股沟区域血清肿：让其自行吸收；血清肿继续存在，或通过伤口外渗，二次探查结扎淋巴管。②切口裂开：切口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。常见于腹部及肢体邻近关节的部位。1)部分裂开：皮肤缝线完整未裂开，深层组织全部裂开；2)完全裂开：切口全层裂开，有肠或网膜脱出者。要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。3)预防方法：加用全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧；适当的腹部加压包扎。③切口感染1）病原清洁手术：葡萄球菌和链球菌常见；会阴部或肠道手术：肠道菌丛或厌氧菌丛常见。2）临床表现局部：切口局部红、肿、热、痛，有分泌物；全身：发热、WBC↑。3）处理原则：切口红肿处拆除伤口缝线引流+脓液细菌培养。累及筋膜和肌肉的严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）。尿潴留：术后尿潴留较为多见常见原因：切口疼痛、老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后。临床表现：下腹痛、术后6-8小时不排尿、耻骨联合上叩诊浊音。处理：嘱患者坐于床沿/立起排尿，无效则需导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过ml者，应留置导尿管1-2日，有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管4-5天。下期预告：外科总论——外科病人的代谢及营养治疗







































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