肝移植术后并发症2016年度重要进展

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肝移植领域年度重要进展盘点

术后并发症年度重要进展

（一）胆道并发症

　　胆道并发症是肝移植术后主要并发症之一，美国成人活体肝移植（A2ALL）研究发现，接受活体肝移植的患者术后出现胆漏、胆道狭窄、胆道感染的概率显著高于接受尸体肝移植的患者，但两组患者治疗后缓解的机会差异无统计学意义。

　　意大利Pisa大学针对老年供肝（供体年龄80岁）的研究发现，供体血流动力学不稳定、糖尿病、受体终末期肝病模型（MELD）评分是影响术后缺血性胆道病变（ITBL）发生的独立危险因素，并建立了评分模型，模型评分＜3.1分的患者1年内发生ITBL的风险显著低于评分≥3.1分的患者。

　　ITBL目前以介入治疗为主，医院的研究发现人脐带间充质干细胞（UC-MSC）是一种安全、有效的ITBL治疗方式，可显著降低总胆红素、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶水平，减少患者行介入治疗的比例，并可提高1年和2年存活率。

（二）排斥反应

　　排斥反应是肝移植术后主要并发症之一，也是导致移植物丢失的主要原因之一，巴塞罗那大学的研究发现，肝脏弹性测定可用于评估急性排斥反应的程度，当肝脏弹性测定值大于8.5kPa时，其对中、重度急性排斥反应的阳性预测值可达%，而肝脏弹性测定对区分轻度急性排斥反应和中、重度急性排斥反应的受试者工作特征（ROC）曲线下面积可达0.。由于肝脏弹性测定无创、快速，可为临床评估病情、制定治疗方案提供依据。

　　在一项针对亚临床排斥反应（SCR）的研究中，研究者发现尽管SCR与急性细胞性排斥反应（ACR）在活检中的表现相似，但SCR肝组织中CD4+T细胞浸润较多，CD4+/CD8+比例较高，Foxp3+调节性T细胞（Treg）/CD8+T细胞比例亦较高，而这类改变在外周血中并无体现。

　　医院的研究发现，在大鼠肝移植急性排斥模型中，柔嫩梭菌（faecalibacteriumprausnitzii）和乳酸杆菌（lactobacillus）较非排斥组显著减少，而鲍氏梭菌（clostridiumbolteae）明显增多。在急性排斥反应过程中，肠道菌群多样性显著降低，减少的主要菌种为厚壁菌门（phylumfirmicutes），而增加的主要菌种为拟杆菌门（phylumbacteroidetes）。此外，由于急性排斥反应过程中，肠黏膜屏障破坏，粪便中sIgA含量减少，而血液中细菌、内毒素、肿瘤坏死因子（TNF）-α含量增多。由于肠道菌群在急性排斥反应期间出现特异性变化，故其或可用于急性排斥反应的早期预测。

（三）感染

　　针对肝移植术后感染并发症的研究主要集中于真菌感染及多重耐药菌感染。

　　Fortún等的研究发现，针对高危肝移植患者，氟康唑（mg/d）与卡泊芬净（50mg/d）对侵袭性真菌感染的预防总体效果相近，然而，卡泊芬净可显著减少突破性侵袭性真菌感染的发生率（即使用抗真菌药物过程中出现的侵袭性真菌感染）。此外，在需要进行血液透析的患者中，卡泊芬净还能够减少侵袭性曲霉菌感染。在另一项研究中，伏立康唑亦被证实可有效预防高危肝移植患者术后侵袭性曲霉菌感染，其作用安全、有效且性价比高。

　　Viehman等对例肝移植患者的研究发现，术后浅表、深部手术区域感染（SSI）发生率分别为3%和15%，浅表SSI患者与无SSI患者的住院时间、病死率无显著差异，而深部SSI（包括腹腔脓肿、腹膜炎、切口深部感染、胆管炎等）患者的住院时间、90d病死率、总体病死率均显著上升。应用氨苄西林舒巴坦、噻肟单胺菌素、万古霉素或替加环素预防感染，深部SSI的发生率差异均无统计学意义，胆漏及手术时长是深部SSI的独立危险因素。深部SSI病原菌中，53%为多重耐药菌，其中95%的患者感染部位细菌培养发现屎肠球菌。该研究指出，由于各中心的感染菌种类别可能存在较大差异，因此建议各单位自行根据常见病原菌建立抗菌药物列表，进一步的研究应 　　此外，尚有研究发现编码Fcγ受体（FcγR）的FCGR3A不同基因型对术后血行感染（血培养证实）发生率存在影响，FCGR3A[F/V或F/F]基因型的患者术后血行感染的发生率显著高于FCGR3A[V/V]的患者，在基因层面上探索了术后感染易感性的成因。

（四）血管并发症

　　血管并发症主要指肝动脉、肝静脉、门静脉相关并发症，在A2ALL研究中，活体肝移植肝动脉血栓的发生率显著高于尸体供肝肝移植。

　　介入治疗是目前处理血管并发症最主要的手段。

　　Rajakannu等通过对例肝移植患者的研究表明，30例患者出现严重肝动脉狭窄（管腔闭塞50%），其中27例（90%）成功接受经皮血管腔内血管成形术(PTA)，接受PTA的患者中有1例因动脉夹层需再次移植，10例出现再狭窄，其中3例接收再次移植。接受PTA的患者5年肝动脉完好率为62.8%，5年人、移植物存活率分别为85.3%和84.7%。高龄、女性、术前接受经皮穿刺肝动脉化疗栓塞（TACE）、超过1处动脉吻合口以及有症状的肝动脉狭窄是PTA失败的危险因素。因此该研究认为，PTA是一种疗效较好、风险较低的肝动脉狭窄治疗方法。

　　韩国首尔大学的研究发现，在23例（活体供肝18/，尸体供肝5/）出现肝静脉流出道梗阻的患者中，有15例需要进行支架植入，手术成功率为%，其中1例在引导过程中出现肝静脉撕裂，1例患者术后出现支架堵塞，经球囊扩张后好转，患者5年支架完好率为93.8%。研究者认为支架植入是治疗肝静脉流出道梗阻的安全、有效、长期疗效好的方法。

（五）其他并发症

　　肝移植术后尚有PNF，心、肺、肾功能不全等并发症。

　　A2ALL研究发现，在活体肝移植受体中，左叶供肝、术前胆红素水平高、门静脉压力高、供体高龄、供体体质量指数（BMI）高是术后出现早期PNF的危险因素。Wadei等的研究表明，早期PNF是患者出现急性肾损伤乃至终末期肾病的危险因素。

　　在1项针对例肝移植患者的回顾性研究中，研究者发现分别有8%、11%的患者在术后30d及90d内出现重大心血管并发症（包括心肌梗死、心力衰竭、房颤、心跳骤停、肺栓塞、脑卒中等），重大心血管并发症的发生与患者高龄、术前酒精性肝硬化、术前非酒精性脂肪性肝炎、术前肌酐水平以及术前房颤、脑卒中病史密切相关。出现重大心血管并发症的患者术后1年存活率显著降低，因此，对此类并发症的预防有助于提高肝移植术的整体疗效。

　　针对儿童肝移植，加州大学旧金山分校（UCSF）的一项研究发现，相比同龄正常儿童，肝移植术后患儿高血压、糖耐量异常的发生率显著升高，而高密度脂蛋白的水平显著偏低。此外，肝移植术后患儿出现糖耐量异常的风险随着服用钙神经蛋白抑制剂（CNI）的时间延长而增大，服用CNI每超过7.5年，糖耐量异常出现的风险则增加1倍。因此，儿童肝移植术后代谢并发症值得更进一步的