论著4种胰腺残端处理方式预防胰腺远端切

张明雄朱亚王维冯艳邹浩

通信作者：邹浩

本文来源?《中华消化外科杂志》年7月第18卷第7期-页作者单位

昆明医院肝胆胰外科二病区云南省肝胆胰疾病临床医学中心

摘要

目的系统评价闭合器闭合、手工闭合、闭合器+手工闭合、手工吻合4种胰腺残端处理方式预防胰腺远端切除术后胰瘘的临床疗效。方法以distalpancreatectomy、leftpancreatectomy、distalpancreaticresection、leftpancreaticresection、pancreaticfistula、fistula、leak、stapler、suture、anastomosis、胰腺远端切除术、胰体尾切除术、闭合器、手工缝合、吻合、胰瘘为检索词，检索PubMed、Embase、theCochraneLibrary、CBM、CNKI、VANFUN数据库。检索时间为年1月至年1月。闭合器组：患者术中采用切割闭合器直接行胰腺远端切除离断；手工闭合组：患者术中采用电刀、超声刀等离断胰腺远端后手工缝合胰腺残端；闭合器+手工闭合组：患者术中采用切割闭合器直接切除离断胰腺远端后手工缝合胰腺残端；手工吻合组：患者术中采用电刀、超声刀等离断胰腺远端后将胰腺残端与空肠或胃行手工胰肠或胰胃吻合。由2名研究者独立筛选文献并提取数据，进行质量评价。计数资料采用优势比(OR)及其95%可信区间(95%CI)表示。采用I2对纳入文献进行异质性分析。纳入研究≥5篇，采用漏斗图检验潜在发表偏倚；纳入研究5篇，则不检验。结果(1)文献检索结果：最终纳入符合标准的相关文献10篇。10篇文献均为前瞻性研究。10篇文献累积样本量例患者，其中闭合器组例，手工闭合组例，闭合器+手工闭合组例，手工吻合组例。(2)Meta分析结果：①闭合器组与手工闭合组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.75，95%CI为0.45～1.25，P0.05)。进一步分析两组患者术后B级和C级胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.45，95%CI为0.14～1.52，P0.05)。8篇文献进行漏斗图分析，其结果显示：漏斗图左右不对称，表明发表偏倚对Meta分析结果影响较大。②闭合器+手工闭合组与闭合器组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.96，95%CI为0.48～1.91，P0.05)。③闭合器+手工闭合组与手工闭合组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.80，95%CI为0.49～1.32，P0.05)。④手工吻合组与闭合器组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.73，95%CI为0.39～1.34，P0.05)。进一步分析两组患者术后B级和C级胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.60，95%CI为0.21～1.68，P0.05)。5篇文献进行漏斗图分析，其结果显示：漏斗图左右对称，表明发表偏倚对Meta分析结果影响较小。⑤手工吻合组与手工闭合组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生率比较，差异有统计学意义(OR=0.24，95%CI为0.08～0.74，P0.05)。5篇文献进行漏斗图分析，其结果显示：漏斗图左右对称，表明发表偏倚对Meta分析结果影响较小。结论胰腺远端切除术后行手工胰肠、胰胃吻合与手工直接闭合比较，前者有利于降低术后胰瘘发生率；而术后采用闭合器、手工闭合、闭合器+手工闭合处理胰腺残端预防术后胰瘘发生率疗效相当，手工吻合与闭合器预防术后胰瘘发生率疗效相当。

关键词

胰瘘；胰腺远端切除术；闭合器；手工缝合；吻合；Meta分析

胰瘘是胰腺远端切除术后最常见和最严重的并发症，常导致其他相关术后并发症的发生，如腹腔脓肿、腹腔血管破裂出血、胃排空延迟甚至死亡等[1]。随着胰腺手术的发展，胰腺切除术围术期的胰瘘发生率和患者病死率不断下降[2]。然而，胰腺远端切除术后胰瘘发生率仍然较高，为18.6%～64.9%[3]。为明确胰腺远端切除术后胰瘘的危险因素，确定有效的预防措施，研究者进行了大量研究，其中胰腺残端的处理被认为是预防术后胰瘘发生的关键环节之一。目前，胰腺残端的处理方式较多，常用技术有手工缝合闭合、闭合器闭合、胰肠或胃吻合等，但尚无一种被广泛认可的方法，能有效降低胰腺远端切除术后胰瘘的发生率[4-6]。本研究采用Meta分析评价闭合器闭合、手工闭合、闭合器+手工闭合、手工吻合4种胰腺残端处理方式预防胰腺远端切除术后胰瘘的临床疗效。

1资料与方法

1.1文献检索

以distalpancreatectomy、leftpancreatectomy、distalpancreaticresection、leftpancreaticresection、pancreaticfistula、fistula、leak、stapler、suture、anastomosis、胰腺远端切除术、胰体尾切除术、闭合器、手工缝合、吻合、胰瘘为检索词，检索PubMed、Embase、theCochraneLibrary、CBM、CNKI、VANFUN数据库。检索时间为年1月至年1月。检索策略遵循Cochrane系统评价手册。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)研究类型为分析胰腺远端切除术后胰瘘相关危险因素的临床随机对照试验和前瞻性队列研究。(2)研究对象：行胰腺远端切除术患者，性别、年龄、种族、国籍不限。(3)干预措施：有闭合器闭合、手工闭合、闭合器+手工闭合、手工吻合4种技术中的2种技术进行比较。闭合器组：患者术中采用切割闭合器直接行胰腺远端切除离断；手工闭合组：患者术中采用电刀、超声刀等离断胰腺远端后手工缝合胰腺残端；闭合器+手工闭合组：患者术中采用切割闭合器直接切除离断胰腺远端后手工缝合胰腺残端；手工吻合组：患者术中采用电刀、超声刀等离断胰腺远端后将胰腺残端与空肠或胃行手工胰肠或胰胃吻合。(4)胰腺远端切除术后的相关定量数据完整。(5)术后胰瘘诊断及分级方法参照国际胰腺外科研究组(ISGPS)标准[7]。(6)结局指标为胰瘘发生率和临床胰瘘(B、C级胰瘘)发生率。

排除标准：(1)无法获取全文。(2)试验数据不足。(3)病例报道、综述类、信件和会议摘要。(4)手术方式不相关。(5)没有干预措施的比较。(6)发表文献的作者、机构、内容存在重叠。(7)回顾性病例对照研究。

1.3文献筛选与数据提取

由2名研究者独立筛选文献并提取数据，如有分歧，通过讨论分析解决。提取的资料包括第一作者、发表年份、国家、研究类型、样本量、人口特征、干预措施。

1.4文献质量评价

应用Jadad质量评分法进行随机对照研究方法学质量评价，评价项目包括：随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出[8]。采用Newcastle-OttawaScale(NOS)量表法进行队列研究方法学质量评价[9]。评价项目包括：研究对象、组间可比性、暴露因素测量、结果评估等。文献质量评分≥6分的研究为高质量文献。

1.5统计学分析

应用RevMan5.3统计软件进行Meta分析。计数资料采用优势比(oddsratio，OR)及其95%可信区间(95%confidenceinterval，95%CI)表示。采用I2对纳入文献进行异质性分析，若I%或P0.10，认为各研究间无异质性，采用固定效应模型；若I2≥50%或P≤0.10，认为各研究间存在异质性，采用随机效应模型。纳入研究≥5篇，采用漏斗图检验潜在发表偏倚；纳入研究5篇，则不检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1文献检索结果

最终纳入符合标准的相关文献10篇[5-6,10-17]。文献筛选流程见图1。10篇文献均为前瞻性研究。10篇文献累积样本量为例患者，其中闭合器组例，手工闭合组例，闭合器+手工闭合组例，手工吻合组例。纳入文献的基本特征见表1。

2.2Meta分析结果

2.2.1闭合器组与手工闭合组比较：8篇文献报道了闭合器组与手工闭合组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生情况[5,10,12-17]。各研究间存在异质性(I2=52%，P0.10)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组患者术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.75，95%CI为0.45～1.25，P0.05)。见图2。其中3篇文献进一步分析了两组患者B级和C级胰瘘发生情况[5,16-17]。各研究间存在异质性(I2=75%，P0.10)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组患者术后B级和C级胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.45，95%CI为0.14～1.52，P0.05)。见图3。8篇文献进行漏斗图分析，其结果显示：漏斗图左右不对称，表明发表偏倚对Meta分析结果影响较大。见图4。

2.2.2闭合器+手工闭合组与闭合器组比较：2篇文献报道了闭合器+手工闭合组与闭合器组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生情况[13,15]。各研究间不存在异质性(I2=0，P0.10)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组患者术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.96，95%CI为0.48～1.91，P0.05)。见图5。

2.2.3闭合器+手工闭合组与手工闭合组比较：2篇文献报道了闭合器+手工闭合组与手工闭合组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生情况[13,15]。各研究间不存在异质性(I2=0，P0.10)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组患者术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.80，95%CI为0.49～1.32，P0.05)。见图6。

2.2.4手工吻合组与闭合器组比较：5篇文献报道了手工吻合组与闭合器组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生情况[6,10,12,14-15]。各研究间不存在异质性(I2=0，P0.10)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组患者术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.73，95%CI为0.39～1.34，P0.05)。见图7。其中2篇文献进一步分析了两组患者B级和C级胰瘘发生情况[6,15]。各研究间不存在异质性(I2=0，P0.10)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组患者术后B级和C级胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.60，95%CI为0.21～1.68，P0.05)。见图8。5篇文献进行漏斗图分析，其结果显示：漏斗图左右对称，表明发表偏倚对Meta分析结果影响较小。见图9。

2.2.5手工吻合组与手工闭合组比较：5篇文献报道了手工吻合组与手工闭合组患者胰腺远端切除术后胰瘘发生情况[10-12,14-15]。各研究间不存在异质性(I2=0，P0.10)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组患者术后胰瘘发生率比较，差异有统计学意义(OR=0.24，95%CI为0.08～0.74，P0.05)。见图10。5篇文献进行漏斗图分析，其结果显示：漏斗图左右对称，表明发表偏倚对Meta分析结果影响较小。见图11。

3讨论

胰瘘是胰腺切除术后发生率最高、后果最严重的并发症，是决定胰腺切除术后预后的最主要因素，对手术相关病死率、住院时间和医疗费用有重要影响[18-21]。由于胰瘘的诊断及分级标准不完全一致，导致不同文献报道的胰瘘发生率差别较大，特别是部分较早的研究[19,22-23]。本研究中术后胰瘘诊断及分级方法参照ISGPS标准，胰瘘发生率具有可比性[19]。

Bassi等[10]开展的闭合器与手工闭合前瞻性随机对照研究，其研究结果显示：两种吻合方式均未降低术后胰瘘发生率，但该研究较早且样本量少。而Goh等[15]和Frozanpor等[16]的研究结果显示：闭合器组患者胰瘘发生率低于手工闭合组。但Kleeff等[14]报道手工闭合组患者术后胰瘘发生率低于闭合器组。已有的多项研究结果均显示：闭合器组与手工闭合组患者的胰体尾切除术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义[5,24-27]。但胰体尾切除术后胰瘘发生率可能受术者缝合方式(褥式缝合、U型缝合及连续缝合等)，缝线种类(薇乔线、Prolene线等)，缝线直径(3-0或4-0)及术中器械操作不当等手术操作本身因素的影响。因此，闭合器闭合是胰腺残端闭合的可靠方法。改进闭合器以及根据胰腺厚度选择合适闭合器，可以提高其闭合效果。闭合器+手工闭合组分别与闭合器组、手工闭合组比较，胰腺远端切除术后胰瘘发生率比较，差异均无统计学意义，闭合器+手工闭合组甚至会增加手术风险[13,15]。Pulvirenti等[25]的回顾性研究结果显示：闭合器+手工闭合组与闭合器组比较，前者可降低胰体尾切除术后胰瘘发生率。术中采用联合方式，不排除术者的主观因素影响，如胰腺质地较软、主胰管直径较粗的高风险患者，术者可能更倾向于采用联合方式[28]。

本研究结果显示：手工吻合组与闭合器组患者术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义；而手工吻合组与手工闭合组比较，前者能降低胰腺远端切除术后胰瘘发生率。已有的回顾性和Meta分析研究结果显示：胰腺远端切除术后手工胰空肠吻合术和手工胰胃吻合术后胰瘘发生率低于直接闭合组[14-15,24,29-34]。但部分研究结果也得出了不同的结论。日本的一项随机对照研究结果显示：手工吻合组和手工闭合组患者术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义[17]。而Adam等[11]认为：手工吻合是术后胰瘘的一项高危因素。结合本研究结果和上述文献报道，笔者认为：胰肠和胰胃手工吻合术可以作为预防胰腺远端切除术后胰瘘发生的有效措施。但该结论仍需要大样本、多中心的随机对照试验进一步验证。

综上，胰腺远端切除术后行手工胰肠、胰胃吻合与手工直接闭合比较，前者有利于降低术后胰瘘的发生率；而闭合器、手工闭合、闭合器+手工闭合处理胰腺残端预防术后胰瘘发生率疗效相当；手工吻合组与闭合器组预防术后胰瘘发生率疗效相当。由于纳入的随机对照试验较少和文献质量存在局限性，上述结论仍需大样本、高质量的前瞻性随机对照研究进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

张明雄,朱亚,王维,等.4种胰腺残端处理方式预防胰腺远端切除术后胰瘘的Meta分析［J］.中华消化外科杂志,,18(7):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07..

ZhangMingxiong,ZhuYa,WangWei,etal.Preventionvalueoffourtreatmentsofpancreaticstumpforpancreaticfistulaafterdistalpancreatectomy:aMeta-analysis［J］.ChinJDigSurg,,18(7):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07..

(收稿日期：-06-14）

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