教学通知丨大内科巡诊丨发热乏力恶心艰

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病例摘要

一般情况

患者，陆XX，男，81岁，于年10月5日入院。

主诉

发热1天

现病史

患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高38℃，间断咳嗽，干咳为主，伴恶心，无呕吐，无畏寒、寒战，无咳痰，无尿频、尿急，无腹痛、腹泻，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛等。就诊我院急诊，查血常规：CRP50.78mg/L，WBC5.44*/L，NE%74.6%，HGBg/L，PLT*/L。急诊以“发热”收入我科。患者自发病以来，精神睡眠饮食可，二便正常，体力体重无明显改变。

既往史

冠心病病史10余年，口服通心络治疗。2型糖尿病10余年，口服糖适平1/4片午餐后、1/4晚餐后控制血糖，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-12mmol/L。前列腺癌病史2年，年3月出现腹膜后淋巴结转移，行放疗治疗，目前口服阿比特龙4片qd及醋酸泼尼松10mg/日治疗，具体不详。“肾功能异常”病史5年，目前口服肾炎康治疗。5个月前诊断重度骨关节炎、1度房室阻滞。

入院查体

T：36.8℃，P:78次/分，R:15次/分，BP:/58mmHg，神志清楚，精神尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界正常，心率：78次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。

入院后化验

C反应蛋白（快速）:90.58mg/L↑;血常规：白细胞:6.07×/L;中性粒细胞百分比:78.1%↑;血红蛋白:g/L↓;血小板:×/L;

呼吸道病原体IgM九联组合：嗜肺军团菌:阴性;

凝血纤溶六项：纤维蛋白原含量:4.89g/L↑;凝血酶原时间:13.2秒↑;国际标准化比值:1.18;糖化血红蛋白:8.30%↑;

红细胞沉降率(ESR)：血沉:65mm/h↑;糖类抗原CA-测定：CA-:32.68U/mL↑;铁蛋白:.49ng/mL↑;

甲功七项：三碘甲状腺原氨酸:1.41nmol/L;甲状腺素:.30nmol/L;游离三碘甲状腺原氨酸:4.50pmol/L;

叶酸：叶酸:17.77ng/mL;维生素B12:pg/mL;

铁代谢5项：铁饱和度:14.5%↓;血清铁(铁代谢):6.40umol/L↓;

心肌损伤2项：B-型钠尿肽:29.00pg/mL;

尿常规化学+有形成分分析：尿蛋白:1+;尿酮体:2+;

辅助检查

胸部ct（-10-4）：左下肺可见实变影；对比-8-3老片：右肺水平裂胸膜实变灶，较前无著变，建议随诊。双肺多发索条及结节，较前变化不明显。双肺坠积性改变，较前无著变。脂肪肝，较前进展。

腹部CT：腹膜后纤维化改变，肝左叶囊肿可能大，双肾多发囊肿可能大，部分复杂囊肿，腹膜后纤维化改变，腰椎病变，请结合病史。

盆腔CT：前列腺小钙化灶。左侧髂外动脉旁肿大淋巴结。右侧腹股沟脂肪疝。

头CT：多发腔隙性脑梗死。脑白质变性。双侧额部硬膜下腔少量积液。

初步诊断

1.发热、恶心待查：

肺炎？

泌尿系感染？

腹腔感染？

2.前列腺癌术后

3.前列腺癌腹膜后淋巴结转移

4.重度骨关节炎

5.1度房室阻滞

讨论问题

患者住院1月余期间反复发热、恶心、呕吐：

讨论：

1.诊断考虑什么？

2.需要与哪些疾病进一步鉴别？

主办：内科教研室

编校：彭贤龙

编辑：郭溥琼

审核：杜维桓

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