幻灯片偶尔复杂的憩室炎

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多年来，急性单纯性憩室炎（AUD）一直被认为是一种治疗相对简单的疾病。医院的典型症状是首发的腹部疼痛，通常（但不总是）位于左下腹部。Medscape网站上整理一组关于憩室炎“偶尔复杂”的内容，医脉通整理如下：

幻灯片1：憩室（如图1所示）是胃肠（GI）道的“小口袋（smalloutpouchings）”，可包括肠壁全层（真性憩室）或者不包括肌层或外膜（假性憩室或假憩室）。尽管它们可以在整个胃肠道中被发现，由于一些区域的腔内压力较高，憩室最常见的位置是乙状结肠和左半结肠[1,2,3,4,5]。

幻灯片2：在不存在炎症的情况下出现憩室（尤其指结肠憩室；如图2所示）被称作憩室炎。憩室炎在美国以及世界各地的工业化国家是很常见的。这些憩室的炎症被称为憩室炎。憩室炎的确切机制是未知的；不过已经有研究表明憩室的梗阻可能导致血管充血和穿孔[3,6]。

幻灯片3：在美国，随着年龄增长憩室炎（如图3所示）的发病率也成比例增加，在年龄达到85岁时，憩室炎发病率约达到峰值65%。一般认为，存在憩室的数量越多，憩室炎的发病率越高。某些15～20%的憩室病患者在他们一生可能进展为憩室炎[5,7]。

幻灯片4：在一例结肠癌患者中，幻灯片4中计算机断层扫描（CT）显示憩室病。

以下哪一项不是憩室炎进展的风险因素？

A.高脂肪，低纤维饮食

B.吸烟

C.老龄化

D.日常运动锻炼

幻灯片5：

答案：D.日常运动锻炼

正如之前所讨论的，年龄是憩室病进展的一个风险因素。其他风险因素包括肥胖；吸烟；高脂肪，低纤维饮食；和缺乏锻炼。某些药物也会增加憩室炎风险，包括类固醇，鸦片制剂，和非甾体抗炎药（NSAIDs）。尽管普遍认为高残留食物（例如坚果和种子）可能会引起憩室炎，但数据显示并非如此。

幻灯片6：患者，男性，55岁，因左下象限腹痛突然发作，伴有腹泻，就诊于急诊室（ED）。同时该患者有低烧。过去，该患者接受结肠镜检查表明憩室存在。

以下哪项不是单纯性憩室炎的常见症状？

A.腹痛

B.腹泻

C.吐血

D.发热

幻灯片7：

答案：C.吐血

单纯性憩室炎的临床表现是可变的，最常见的症状不具有特异性。最常值得注意的症状是腹痛。腹痛通常局限于结肠受影响部分，但是随着憩室炎恶化疼痛会变得更加分散。其他经常遇到的症状是发热，腹泻（含或不含血液），以及恶心。如果患者出现上述症状，会增加憩室炎临床疑似性，而且其结肠镜结果结果提示憩室病[1,2,3,4,5,7,8]。

幻灯片8：患者，男性，52岁，因左下象限腹痛急性发作，伴低烧，腹泻，送至急诊室。他未表现中毒状态，生命体征稳定。值得注意的是，左下腹触感柔软。

常规实验室检查后，为了确诊的下一步应该是什么？

A.钡剂灌肠

B.腹部超声

C.结肠镜检查

D.腹部和盆腔CT

幻灯片9：

答案：D.腹部和盆腔CT

急性憩室炎诊断的第一步包括聚焦病史和体格检查。然而，在这则病例中鉴于非特异性症状，应该采取排除腹部其他原因（例如，尿路感染[UTI]，炎症性肠病[IBD]和肾结石）的步骤。如果是疑似憩室炎，口服和静脉注射造影剂的CT是最合适的影像学检查。在急性单纯性憩室炎中，CT通常会显示含憩室发炎的结肠段。CT对复杂憩室炎也有帮助；常见的表现包括脓肿形成，游离气体，瘘管形成和造影剂无外渗[1,2,7]。

幻灯片10：患者，男性，42岁，有憩室病病史，因左下象限腹痛和发热就诊于ED。疼痛逐渐恶化，变的较为弥散。白细胞（WBC）计数为/μL。胸片显示膈膜下有少量游离气体。

在实施初步复苏后，以下哪项是最合适的管理步骤？

A.开始口服抗生素治疗并出院

B.紧急外科会诊

C.腹部超声

D.钡剂灌肠

幻灯片11：

答案：B.紧急外科会诊

复杂憩室炎和严重单纯性憩室炎管理需要手术干预。憩室脓肿可能通过介入性放射学辅助排出。对于更严重的情况来说，提示需要手术治疗。治疗严重或复杂憩室炎的传统手术是Hartmann术式（如图11所示），会累及切除病变的结肠段，同时建立一个结肠造口。另一种方案是开展腹膜腔腹腔镜灌洗，同时实施不进行结肠切除术的引流。这种微创方法在医生中受到欢迎；然而，关于腹腔镜灌洗的正式指南尚未建立[1,2,3,7]。

幻灯片12：复杂憩室炎患者需要紧急手术评估。急性憩室炎常见并发症包括：

●微创孔

●局部脓肿形成

●弥漫性腹膜炎无穿孔

●结肠狭窄

●相邻结构形成瘘管

Hinchey分类有助于对急性憩室炎伴穿孔的严重程度进行分层[1,2,6]。

幻灯片13：患者，男性，42岁，症状与急性憩室炎一致，接受CT，提示急性乙状结肠炎症，以及一个5cm的盆腔脓肿。

这个穿孔的Hinchey分类是什么？

A.I类

B.II类

C.III类

D.IV类

幻灯片14：

答案：II类

盆腔脓肿存在，但是没有明显的含脓或粪性腹膜炎。

幻灯片15：憩室炎的可能治疗方案是很广泛的，方案的选择取决于疾病的严重程度。轻度急性单纯性憩室炎患者可以在门诊接受治疗；开始口服革兰氏阴性菌和厌氧菌抗生素治疗，持续7-10天。在门诊治疗期间，初期表现变的严重或病情恶化的患者应该住院治疗。给予静脉注射抗生素，而且患者应该禁食直到病情改善。抗生素持续至少7天。临床恶化是以持续发热或白细胞增多，腹部检查结果恶化，和生命体征不稳定为特征。重复CT扫描可以再次评估疾病严重程度[1,2,7]。

幻灯片16：任何急性憩室炎发作的患者都应该在症状消失6-8周后接受结肠镜检查随访。结肠镜检查对计划可能的结肠切除和排除其他结肠炎症病因（可能模拟憩室炎，例如IBD和肿瘤）是有帮助的。结肠镜检查不应该在早于症状缓解6周内实施，太早的检查会增加结肠穿孔风险[1,2,7]。幻灯片16显示了结肠膀胱瘘撤除的术中腹腔镜视图。

幻灯片17：尽管紧急结肠切除术治疗急性憩室炎的适应症已经确定，选择切除术适应症来预防憩室炎的进一步发作还存在更多的争议。急性复杂憩室炎单次发作一直被认为是开展选择性结肠切除术的指标，但是这一建议在外科界正接受再次评估。急性单纯性憩室炎多次发作也被考虑作为选择性结肠切除术的一个适应症，但是关于发作的次数没有达成明确的共识。选择性切除术可以通过开腹（图片左侧），腹腔镜（图片右侧），或者机器人辅助腹腔镜技术开展，这取决于医生的偏好和患者接受程度[1,2,4,5,7,9]。

参考文献：

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[9]ShahediK,DeaSK,ChudasamaYN,SuraweeraDB.Diverticulitis.MedscapeDrugsDiseases.January14,;AccessedJanuary4,.

医脉通编译自：Diverticulitis:It’s(Sometimes)Complicated，Medscape，April7，