盆腔脓肿手术协和妇产科临床思辨录

编者按：

本栏目固定每周三发布，内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

普通妇科：事件G-12

来龙去脉：

42岁G2P1LMP：-01-22

下腹痛伴发热6天。

既往月经规则，3~4/24~25天，无痛经，近5年来月经欠规律，痛经明显，外院诊为子宫肌瘤、子宫肌腺症和卵巢囊肿，曾口服地屈孕酮3个月，痛经缓解。6天前出差返京后出现下腹持续坠痛，伴发热、肛坠，Tmax38.4℃。医院查尿HCG（-），腹穿抽出血性液体2ml，镜下见RBC和脓球满视野，抗炎治疗后腹痛无缓解转来我院，且出现纳差、进食后呕吐。糖尿病5年，口服格列其特和二甲双胍，餐后血糖在12~13mmol/L。急诊查：WBC13.9×/L，NEUT91.4%，Hbg/L，PLT×/L。腹部平片：下腹部肠腔散在积气影，右下腹多发小液气平。B超：子宫6.8×6.6×6.3cm，内膜厚1.1cm，肌层回声不均，内见多个低回声，较大者位于前壁下段，直径约1.9cm。右卵巢3.8×2.0cm，左卵巢内见多个无回声，较大者3.4×2.5cm，平卧位未见液性暗区。予罗氏芬+佳尔纳静脉抗炎3日后仍发热，Tmax39℃，经血量多，腹痛无明显缓解，复查B超：子宫声像大致同前，右卵巢显示不清，左附件区探及混合回声包块10.5×6.5×6.7cm，壁厚，内可见不规则后壁分隔，平卧位无液性暗区。右上腹膈下少量积液。WBC11.87×/L，NEUT87.9%，Hbg/L，PLT×/L。入院后原方案继续抗炎，B超提示左附件包块增大（13.0×6.4×6.2cm）。CA.8U/mL，血象下降不明显。-01-28腹痛加重，伴不全肠梗阻，体温一度正常后再次升高，全腹压痛明显，可疑反跳痛，子宫后方扪及10cm左右实性包块，界限不清，经多科会诊跟换抗生素为泰能+佳尔纳，禁食并肠道准备。-02-01于全麻下行剖腹探查，术中见大网膜水肿增厚，其上可见3cm脓肿，粘连于盆腔组织和肠管，分离粘连，证实为右侧卵巢输卵管脓肿，多个脓腔，吸出黄色脓液约ml，细菌培养为屎肠球菌（培养15h报警），左侧输卵管增粗，卵巢尚可分辨，行子宫+右附件+左输卵管切除术，留置阴引一根。术后引流不多，第4天拔除，体温下降满意。病理回报：左卵巢组织显重度急性及慢性炎伴出血、坏死；右卵巢输卵管显化脓性炎伴出血、坏死；子宫肌腺症。

临床诊断：

右输卵管卵巢脓肿

左输卵管积脓

子宫肌腺症

糖尿病

知识要点复习：??

PID的诊断标准（美国CDC）

基本标准（minimumcriteria）：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛；

附加标准（additionalcriteria）：

实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性

红细胞沉降率升高

C-反应蛋白升高

特异标准（specificcriteria）：

子宫内膜活检证实子宫内膜炎

阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块

腹腔镜检查发现PID征象

PID的手术指征：

药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小时，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者，白细胞持续升高，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2~3周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作。

脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。

体温超过38.3℃（口表）

宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物

阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞

抉择与陷阱：

把握手术时机，避免脓肿破裂、瘘道形成和感染性休克等严重并发症。

专家点评：

盆腔脓肿破裂处理不及时可以发生破裂，继发败血症，感染性休克等严重并发症。脓肿引流+抗生素+支持疗法是一线治疗。保守治疗效果差应及时手术。

点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授

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摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。

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栏目编辑：李舒

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