隐蔽的盆腔感染输卵管结核

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导读：输卵管结核感染是不孕患者中常见的盆腔原因之一，一般均需要试管婴儿技术助孕。一些曾经的隐匿性结核感染，结核杆菌长期潜伏并未灭绝，一旦怀孕可能发生急性全身性结核菌播散，甚至危及生命，不得已只能选择终止怀孕后，再进行全身抗结核治疗。因而医师需警惕处理结核性输卵管不孕，早期发现，及时治疗。

隐蔽的盆腔感染——输卵管结核

江苏省人医生殖中心：黄洁

结核分枝杆菌(M.tuberculosis)，简称结核杆菌，是引起结核病的细菌。结核杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体，引起多种组织器官的结核病，其中以通过呼吸道引起肺部感染为最多，称为“肺结核”。

肺外感染：结核分枝杆菌可通过血液循环引起全身播散，如脑、肾结核、肠结核、结核性腹膜炎等。在旧中国，因国人生活和体质条件恶劣，结核病传播甚为广泛。但至今结核病仍为人类重要的传染病。据WHO报道，每年约有万新病例发生，至少有万人死于该病。近年来结核病的发病率在许多国家中呈逐渐升高趋势，结核与人类免疫缺陷病毒(HIV)双重感染已成为严重的公共卫生问题。发病率又有上升趋势。

生殖道结核是肺外感染的一种，常继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核、腹膜结核等，约10%肺结核患者伴有生殖道结核，而输卵管结核占90%~%。表现为输卵管的炎症浸润，纤维化增生，干酪样坏死，病变造成的输卵管梗阻无法逆转，严重者向宫腔蔓延，造成子宫瘢痕化改变。

艾滋病双重感染和耐多药的结核杆菌，导致女性生殖道结核的发病率有上升趋势。由于生殖道结核的临床表现复杂，缺少特异性症状和体征，病情隐匿易造成误诊，据文献报道临床误诊率高达65.3%。

输卵管结核的诊断

生殖道结核的早期诊断可以避免患者误诊，一些病例经过及时治疗，可以避免纤维化形成导致不孕。早期诊断的关键在于对结核菌感染保持应有的警惕。对于曾经有潜在结核感染的妇女或与结核患者有过接触史的不孕妇女应该视为高风险人群。

通常生殖道结核感染患者症状轻微、局限，可表现为不孕、盆腔包块、异常子宫出血，急性期可表现为盆腔痛和全身不适，如低热、消瘦、乏力、盗汗等症状。多数患者因为不孕就诊，不孕发生率为58%~87%。而输卵管是女性生殖道结核感染的主要部位，常为双侧非对称性受累。

生殖道结核的诊断方法包括结核菌素皮肤试验（TST）、γ-干扰素释放试验（IGRAs）、取样培养或组织病理、子宫输卵管碘油造影（HSG）、内窥镜检查（宫、腹腔镜）。

结核菌素皮肤试验（TST）：阳性的诊断作用目前仍有争议，据报道在高度怀疑为生殖道结核的不孕妇女，如腹腔镜下发现输卵管增粗、干酪样病灶等，其中有45%的TST结果阴性；另一方面，TST阳性的不孕妇女腹腔镜检查不一定发现结核感染。

γ-干扰素释放试验IGRAs：用于诊断潜在的结核感染，不受以往接种卡介苗的影响，较TST技术错误减少、敏感性提高。结核感染T细胞斑点试验（T-spot）是其中一种快速免疫诊断方法。

结核杆菌分离培养：是诊断生殖道结核的金标准，但需要在腔镜或手术时，取内膜分泌物、子宫内膜、或病灶组织中取材进行抗酸染色、培养、但仅一半能诊断。

组织病理诊断：术中取可疑的组织病理检查，常因为病情的程度而有不同，结核性输卵管炎的组织学标志是上皮细胞肉芽肿。

子宫输卵管碘油造影（HSG）：输卵管结核多是因不孕做HSG检查后发现。诊断原则：

1、淋巴结钙化或附件区小而不规则钙化灶；

2、输卵管峡部与壶腹部之间过渡部分输卵管阻塞；

3、输卵管全程的多处缩窄；

4、没有宫腔操作史的内膜粘连和/或宫腔变形或闭塞。

输卵管结核的HSG表现多样：从非特异性的改变如输卵管积水，到特异性表现如“串珠样”、“高尔夫球杆样”、“烟斗杆状”、“鹅卵石样”、“豹纹样”输卵管。HSG片中盆腔或输卵管部位存在钙化淋巴结可诊断结核。

内窥镜检查：对于疑似生殖道结核病例进行宫、腹腔镜检查，既是明确诊断的方法，又可以为准备试管婴儿治疗的患者提供有用的宫腔情况的信息。腹腔镜可直视下了解盆腹腔情况，脏器和腹膜表面有无粟粒样结节、干酪样坏死物和（或）钙化灶，输卵管的功能情况，直视下可以准确取活检组织病理诊断，两者结合诊断符合率可达94％。

输卵管结核的治疗

输卵管结核的治疗以抗结核药物为主，在加强营养、增强机体抵抗力及免疫功能治疗的基础上遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。一旦诊断后，手术并非必须，只有持续存在的大输卵管卵巢脓肿、药物无法消除的大盆腔包块可以考虑手术切除。需要了解的是，即使抗结核治疗及时有效，由于抗结核治疗后形成的输卵管组织广泛纤维化，不孕仍然是不可逆的，对于宫腔条件尚可的不孕妇女，多建议体外受精技术解决生育问题。

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