提高牙髓治疗后牙齿成功修复的关键原则一
2016-12-29 来源：本站原创 浏览次数：次修复牙髓治疗后的牙齿，并且尽可能的保留天然牙直至终生，这是一项挑战。许多因素都在影响牙髓治疗后牙齿及其修复体的长期保存中发挥关键的作用。本篇文章的目的在于阐明影响牙齿及修复体保存的重要原则。
原则I
大多数牙髓治疗的后牙都必须进行牙冠修复以增强其行使功能的时间。临床实践中，口腔医生已经观察到牙髓治疗后的牙齿与活髓牙之间的不同之处。与活髓牙相比，经过牙髓治疗的牙齿更容易劈裂；在拔牙过程中无髓牙更容易折断，未经牙冠修复的无髓磨牙更倾向于劈裂。
图1：上颌第二前磨牙根折的根尖片，经由预成金属桩修复
图2：上颌第一前磨牙的根尖片，过长的平行壁桩修复，根尖部的牙胶量少于理想的5mm的根尖封闭
图3：上颌第二前磨牙，牙根里非常短的桩
许多研究都证实牙髓治疗后的牙齿都将受益于牙冠的修复。其中一项研究标明牙髓治疗后的牙齿，未经冠修复牙齿的缺失率是经冠修复牙齿的6倍。另外一项研究证实牙髓治疗后的牙齿，未经冠修复的牙齿平均在牙髓治疗50个月后缺失，而经冠修复的牙齿平均在牙髓治疗87个月后缺失。与基牙是活髓牙的固定局部义齿相比，基牙为牙髓治疗后牙齿的固定局部义齿修复的临床失败率相对较高。尽管如此，牙冠修复显著提高了牙髓治疗后后牙的存活率，但是并没有证实牙冠修复可以提高牙髓治疗后前牙的存活率。正是基于此点，牙髓治疗后的前牙，如果是完整的或微创充填的，其并不需要牙冠进行全部的覆盖。牙髓治疗后的前牙，只有在牙齿结构非常薄弱、有较大的和/或多个冠部充填体的情况下，又或者是前牙需要颜色/外形的显著改变，而又不能通过另外的树脂充填所实现的情况下，此时牙髓治疗后的前牙才需要牙冠修复。
图4：下颌第二前磨牙的根尖片，经由螺纹桩进行修复，导致根折
图5：下颌第二磨牙牙根穿孔的根尖片，桩道预备的器械未与根管壁相平行
与上述研究相对比，另外一些研究者在他们评估牙髓治疗后的前磨牙，经由桩冠修复、牙尖覆盖或非牙尖覆盖的直接树脂修复，二者的术后存活率是相似的。无独有偶，一项回顾性队列研究结果表明牙髓治疗后的磨牙，如果除了开髓洞形之外，牙齿是完整的，在此情况下，此磨牙可以直接进行树脂充填修复。
基于目前的科学研究数据，我们认识到对于除了开髓洞形之外相对完整的磨牙，牙髓治疗之后，磨牙受益于树脂直接粘接修复的潜在可能。尽管如此，我们仍需要更多的临床实践数据，来证实树脂直接粘接修复牙齿的长期存活率，尤其是当咬合磨损、紧咬合、不良的咬合习惯存在时牙齿的长期存活率。基于此原因，对于牙髓治疗后的牙齿，并且之前曾修复过，我们推荐进行牙冠修复，能够覆盖牙尖，因为咬合力量会作用于牙尖，而牙尖在之前的牙齿结构去除时已经变弱了。相反地，在某些情况下也是可以避免牙冠修复的，如一些先前充填治疗的后牙，仅仅是保守的开随洞形缺损，和没有可见的磨损证实有害咬合力量的存在。另外一个例子不需要进行牙冠修复的是下颌第一前磨牙，其牙体解剖特点为典型的小且发育不足的舌尖，所以下颌第一前磨牙缺乏牙间交错的咬合作用，正是这些沿牙尖传递的咬合力量导致了牙齿的劈裂。
原则II
桩不能增强牙髓治疗后牙齿的抗折能力。桩仅仅能够增加核的固位。
历史上，桩的应用理念是基于其能够增强牙齿的抗折能力。事实上，每一项实验室研究都表明无论哪一种桩都不能增强牙齿的抗折能力，而且在机械测试机器上施加力量时，桩的应用降低了牙齿抵抗折断的能力。除此之外，研究比较了已经拔除的牙髓治疗后牙齿的抗折能力，实验对象分为两组：未经桩或冠修复的牙齿和经由桩、核、冠修复的牙齿。与其他经由桩冠修复的实验组相比，未经桩修复的上颌切牙，其能够负担更高的折断应力；与经由桩冠修复的下颌切牙相比，牙冠完整的下颌切牙表现出更高的抵抗剪切力的能力。这些研究都表明没有任何证据证实桩具备增强、加固的作用。
临床研究也同样没能提供明确的证据来支持桩能够增强牙髓治疗后牙齿抗折能力的理念。一项研究评估了位连续接受治疗患者的根尖片，确切说是经由牙髓治疗的牙齿多年后的根尖片，结果证实经由桩修复的牙齿患根尖周炎的概率显著高于未经桩修复的牙齿。一项对多个临床研究的数据分析表明经由桩修复的牙齿发生劈裂的概率是3%，同时没有证据支持桩能够增加牙齿的保存。桩对增加固定局部义齿基牙临床成功的作用收效甚徽；但与牙髓治疗后的未经桩修复的基牙相比，桩修复能够提高可摘局部义齿基牙的临床成功。
既然临床和实验室研究数据都表明桩修复不能增强牙齿的抗折能力，桩修复的目的在于核的固位，核能够为最终的冠或其它修复体提供充足的固位与支持。不幸的是，这个根本原则并没有完全被口腔医生所认同。一项调查显示24%的全科口腔医生认为桩修复能够增强牙齿的抗折能力。另外一项调查显示年龄在50岁以上的牙科医生中有62%的人群相信桩修复能够增强牙齿（在这些执业医生当中，39%是兼职教师，41%是全职教室，56%是非教员），然而年龄在41岁以下的牙科医生人群当中，41%的比例不相信上述观点。另外一项调查结果显示，在瑞典，29%的全科牙医认为桩修复能够增强牙齿，而经由委员会认证的修复科医生有17%的比例也相信此观点。
既然桩修复不能增强牙齿的抗折能力，那么我们只能无法通过其它方法固位核时才能运用桩修复。
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