儿童麻醉下口腔门诊治疗的呼吸道管理

作者：郁葱

重庆医院

在口腔临床工作中，无论是疾病本身还是治疗中的疼痛均会严重影响患者的治疗意愿和感受，因此，以无痛治疗为核心的“舒适化口腔医疗”概念应运而生。近年来，口腔门诊镇静镇痛治疗方兴未艾，为口腔门诊的无痛治疗创造了良好的条件，保证了患者的医疗安全，但我们在临床应用过程中，也要注意控制风险。下面为大家介绍儿童患者麻醉下口腔门诊治疗的呼吸道管理。

“舒适化口腔医疗”理念的提出

疼痛往往是口腔疾病的一个主要症状，如牙髓炎、根尖周炎等，均表现为剧烈的疼痛。疼痛也是口腔科治疗过程中不可避免的一个不良反应，如局部麻醉、开髓、去骨等治疗都能造成患者的疼痛。疼痛是柄双刃剑，其不仅是人类在遇到伤害时的保护反应，也是对人生理及心理的伤害。

年国际疼痛研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP）将疼痛定义为：一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有或潜在的组织损伤。所以，疼痛贯穿了疾病发生、发展的全过程。

牙科焦虑症（dentalanxiety，DA）是口腔治疗中的一种常见的心理障碍，严重影响着患者的身心健康和生活质量。

患者对口腔疾病治疗感到紧张和害怕的主要表现为：①患者在候诊和治疗时流汗，呼吸、心跳不由自主地加快；②对口腔内的刺激变得敏感；③儿童表现为哭闹、拒绝甚至反抗治疗，成人表现为心慌、颤抖、恶心甚至终止治疗。DA不利于口腔疾病治疗，更可能延误治疗，使患者失去保存牙齿的机会。

DA产生的原因包括：①患者以前的不良就医经历，比较常见的是医师的粗暴操作，例如不用局麻药物或局麻药尚未起效就开始口腔操作；②患者朋友的非良性叙述给患者造成较大的心理压力；③医护人员的一些非人性化的专业术语表述让患者莫名地产生恐惧；④特有的环境因素，比如涡轮手机的声音，患者的呻吟和气味等。

无论是疾病带来的疼痛，还是治疗带来的疼痛均会严重影响患者的治疗意愿和感受。因此，以“无痛治疗”为核心的舒适化口腔医疗的概念便应运而生。

儿童患者镇静镇痛时呼吸道保护的重要性

由于镇静和麻醉之间并没有严格的界限，因此对于口腔门诊医师来说，决定是否在镇静过程中建立可靠的人工气道较为困难，要考虑治疗持续时间的长短、操作者的能力以及发生如出血、误吸等并发症的可能性。

在口腔门诊治疗中开展深度镇静、全麻等的方法之前，首先要明确几个观点：①维持上呼吸道通畅是镇静治疗的一个基本要素；②镇静治疗中约60%的药物涉及使用辅助的气道保护工具；③全身麻醉无一例外地将导致气道保护性反射（呛咳、吞咽等）丧失和呼吸暂停，且常于患者在牙椅上的常用体位（半仰卧位）时发生。

缺氧的发生是渐进的，后果亦非常严重。当缺氧变得明显（血氧饱和度＜85%）时，约再经历20~40秒就会发展成危及生命的缺氧程度（血氧饱和度＜50%），如果此时仍没有建立有效气道，将非常危险。

尤其合并如下情况时，缺氧的速度和程度会更快：①呼吸道解剖异常（例如先天性异常、肿瘤、创伤）；②氧的储备能力降低（如妊娠、肥胖、肺部疾病）；③氧气消耗增加（如妊娠等）或循环功能不全。

所以，我们建议在施行儿童口腔治疗中度及以上镇静治疗时，一定要有可靠的呼吸道隔离（保护）措施，防止由于药物的呼吸抑制作用或呼吸道梗阻（血液、治疗物品等）造成的严重呼吸道事件，导致镇静失败或严重并发症。

口腔镇静中发生呼吸道事件的因素分析

镇静治疗中任何对人意识产生抑制的药物均有降低呼吸驱动力、降低上呼吸道肌肉张力、抑制呼吸道保护性反射的可能。这些原因使口腔有自然关闭的倾向，下颌在重力作用下后坠，尤其是舌后坠，与松弛的咽部肌肉一起封闭咽部，致使会厌闭塞；软腭亦可阻碍鼻腔气道，所有这些因素都会随麻醉深度加大而加重气道阻塞可能性。

下颌骨软组织结构（舌和会厌）是气道阻塞的主要原因。口腔治疗常用的半仰卧位以及治疗过程中施加于下颌骨向下的压力也是加重上呼吸道梗阻的医源性因素。镇静中开放气道的方法如图1所示。

图1开放气道的方法（托起下颌）

常用的呼吸道保护工具

口腔门诊镇静治疗中常用的气道保护工具分为面罩（Facemask），声门上气道工具（Supraglotticairwaydevices）和气管导管（Trachealtubes）。

面罩

图2面罩

标准的面罩以塑料或橡胶为材质，能完全将鼻和嘴密封。可连接至麻醉呼吸回路或氧气气源，用于麻醉的诱导或者加压给氧。

除非手术时间短或者不经口内，否则并不能单独用于镇静。

声门上气道工具

该类型器械不直接进入气管，以喉罩通气道（laryngealmaskairwayLMA）最为常用。LMA于年由英国人阿奇·布雷恩（ArchieBrain）发明，近5年来，经过不断改进，可以适用不同类型手术，得到广泛验证与应用，形成4代LMA产品。通过我们的临床经验和国内外文献总结，认为经典型（单管或单管可塑形）喉罩、欧普乐喉罩（图3）比较适合口腔门诊手术中的气道维持。

图3常用的各种类型声门上气道工具

气管导管

年，英国的麦克尤恩（Macewen）将气管插管用于手术；年，罗伯特姆（Rowbotham）和马吉尔（Magill）开始普及经鼻气管插管；目前已经有满足不同手术需求的气管导管应用于临床。在口腔门诊中，我们多选用加强型气管导管及异型气管导管，以适应体位的需求，防止治疗过程中的气管导管折叠（图4）。

图4经鼻加强型气管插管口腔治疗

郁葱，医学博士，副教授，硕士生导师，德国明斯特（Münster）医院访问学者。中国心胸血管麻醉学会围术期基础与转化医学分会委员，中华口腔医学会口腔麻醉学专委会委员，重庆市医学会麻醉学专委会委员，重庆医院麻醉科/舒适牙科主任。承担多项重庆市科委、重庆市卫生计生委科研课题，发表科研论文20余篇，SCI收录5篇，在儿童与成人口腔门诊镇静镇痛治疗方面具备丰富的理论知识和临床经验。

《口腔门诊镇静镇痛技术及治疗前评估》

主编郁葱

书号ISBN-7---0

人民卫生出版社出版

本书的编写目的是通过对口腔门诊镇静镇痛技术及其评估方法以及常见合并症进行初步阐述与归纳，提高口腔科医师的临床思维能力，为门诊口腔操作前评估全身疾病与局部疾病提供参考；简要阐述常见的口腔疾病与全身疾病的相互关系；对目前大家







































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