病例犬肛周瘘的药物治疗

病史

患犬为一条7岁的去势德国牧羊犬。症状为里急后重，大便困难，舔肛门，有脓性粘液流出，引流有异味。以上症状已经有一年多时间，现在正逐步恶化。

体格检查

患犬不愿抬起他的尾巴。镇静后，直肠检查显示肛门轻度增厚（2到3厘米）。肛门周围有多处流脓（图1）。

（肛门区域的初始状态）

肛瘘的病因仍不清楚。德国牧羊犬是最有可能受影响的品种，但也可能影响其他的品种，如爱尔兰雪达犬。许多发生肛周瘘的品种的尾巴尖部都有大面积倾斜，这可能更容易使他们患瘘。此外，有报道称德国牧羊犬的结肠炎和肛周瘘是有联系的。

思考

这种肛瘘，最合适的的管理方式是什么？

激光切除

脓肿去顶，然后使用电凝胶或电灼疗法

使用几个星期的泼尼松和头孢氨苄

免疫抑制药物-环孢菌素治疗，因为德国牧羊犬肛周瘘是由于免疫缺陷影响结肠以及肛周而造成的

正确答案：D—环孢菌素治疗

治疗方法的选择

过去提倡的肛周瘘的治疗方法是断尾。手术治疗（手术切除或造瘘术）也可以，但现在正逐渐被免疫抑制药物疗法替代。

机体对免疫抑制药物（如环孢菌素、泼尼松）的反应很好（图2）。如果环孢菌素和强的松效果不佳，可试一下另一种强效免疫抑制剂--硫唑嘌呤。对于药物治疗肛门囊或选择性瘘无效的病患，再采取手术治疗。

（环孢菌素治疗8周后肛门区域的状态）

环孢菌素

在年的一项研究中，20只患肛周瘘的德国牧羊犬，使用环孢菌素或安慰剂进行了治疗对比研究。4周后，与安慰剂组相比，环孢菌素组犬肛周瘘改善了70%。16周后，85%环孢霉素治疗的肛周瘘已完全痊愈。然而，停药后41%的狗又复发，这些复发的狗需要额外的环孢菌素治疗或是手术切除。

环孢菌素治疗的缺点是费用昂贵。同时药物在空胃的吸收效果最佳，但由于肠胃不适，狗不能单独食用环孢菌素（没有食物）。一种可能降低成本的的方式是环孢菌素与酮康唑联合使用（2.5至10mg/kg）--酮康唑可以降低肝脏对环孢菌素的清除作用，同时还可以作为竞争性的粘合剂。这样的组合可能保留30%到80%的环孢菌素。

环孢菌素的起始剂量为1.75至3mg/kgq12h。微乳制剂更易被吸收。环孢菌素的许多通用的形式可供人类使用，但环孢菌素A（Atopica；Novartis）是唯一被批准可用于动物的。环孢菌素经常与抗生素或新型蛋白质日粮（例如，鱼/马铃薯，兔肉/马铃薯）结合使用（见文章末尾表格）。

附加选择

局部应用免疫抑制剂--他克莫司软膏的时候，其作用机制与环孢菌素相似。虽然昂贵，他克莫司可与环孢菌素联用或残留或复发的小范围瘘管。

在资金有限的情况下，可用泼尼松代替环孢菌素。由于许多宠物主人忧心泼尼松的副作用，另一个选择是试用硫唑嘌呤（1至2mg/kg口服，q24h）。这也可以与泼尼松（1mg/kg口服，q12h；治疗2周后0.5mg/kg，q12h）一起使用。辅助抗生素治疗可能也是有益的选择（见表）。

总结

德国牧羊犬肛周瘘是整个大肠以免疫缺陷为基础的炎症性疾病；不是会阴区单一瘘。

肛周瘘使用排除性诊断；它通常发生在5岁至7岁的狗。主要的鉴别诊断是肛门囊炎和鳞状细胞癌。

瘘最好采用免疫抑制药物治疗，如环孢菌素。新型蛋白日粮，肛门区保持良好的卫生（包括剪毛发、排便后用消毒剂擦拭或清洗肛门区域），或使用他克莫司都是有益的。

该病治疗费用较昂贵。

主人需要注意的是：虽然医疗管理可治愈大多数的狗，但很多会复发。这可能需要4到6周的治疗才能看到明显起色。对于那些复发的狗，建议环孢菌素或强的松的间歇疗法。对于药物治疗肛门囊或瘘无效的病患，通常采取手术治疗。

肛周瘘的药物治疗方法

选择1

环孢霉素（微乳）：1.75至3mg/kg，q12h16周

柳氮磺胺吡啶：1gq8h6周；或头孢氨苄：22mg/kg，q8h6周

新型蛋白日粮

选择2

环孢霉素：1mg/kg，q12h16周

酮康唑：10mg/kg，q24h16周

酮康唑的加入可以降低环孢菌素30%至80%的损耗。

柳氮磺胺吡啶或头孢氨苄：同选择1

新型蛋白日粮

选择3

泼尼松：1mg/kg，q24h治疗4周，其次是0.5mg/kg，q24h为8周

柳氮磺胺吡啶或头孢氨苄：同选择1

新型蛋白日粮

选择4

硫唑嘌呤：1～2mg/kg口服，q24h16周

泼尼松：1mg/kg口服，q12h2周；0.5mg/kg，q12h14周

柳氮磺胺吡啶或头孢氨苄：同选择1

注释

使用泼尼松代替环孢菌素大大降低了治疗成本。高剂量的泼尼松副作用是耗水量和排尿频率增加。这种治疗方法的临床效果较好。

0.10%他克莫司软膏可以添加到以上任何一个的治疗选择。他克莫司可使给药时间缩短。

患者应该每月在镇静后复查，直到完全治愈瘘。根据病患的病情进展调整药物治疗方案。经过16周治疗并取得良好反应后，继续给予新型蛋白质日粮，养成良好的肛门卫生，监测肛门区瘘管是否复发。

如果瘘在16周后仍然存在或有复发；再次启动其中的一份药物治疗方案。如果16周的治疗没有改善病情，推荐手术去顶，然后电灼。

A.D.Elkins,DVM,MS,DiplomateACVS